挤压伤的诊断及处理原则

挤压伤的诊断及处理原则定义 挤压伤 是指躯干、四肢等人体肌肉丰富的部位受重物挤压一段时间后，筋膜间室内的肌肉缺血、变性、坏死，组织间隙出血、水肿，筋膜腔内压力升高为特征的一类疾病。临床上表现为受压部位的肿胀、感觉迟钝，运动障碍，以及肌红蛋白血症和一过性肌红蛋白尿。病因 四肢创伤 肢体受重压 血管损伤后肢体缺血坏死 身体自压 烧伤 医源性损伤 u 一类为处置失当 u 另一类为治疗措施的并发症 发病机制挤压伤及挤压综合征的病理基础为 缺血 、 再灌注损伤 。是以受压部位肌肉组织的缺血、变性、坏死为基本病理变化，继而组织间隙出血、水肿，筋膜腔室内压升高。当局部压迫解除后，组织发生再灌注损伤，最后导致急性肾功能衰竭。肌肉缺血时间对病程的影响u缺血小时便发生肌肉功能障碍。u正常体温条件下，肌肉完全缺血小时，肌细胞便出现坏死。因此，当肌肉持续受压小时以上时，即便没有挤压伤，也会出现缺血性损伤。u肌肉缺血小时，即可发现明显的肌红蛋白尿，循环恢复小时后达最高峰，可持续小时。u肢体持续缺血小时以上，神经、肌肉发生不可逆性病理损害。病理解剖学变化 皮肤 挤压部位的皮肤紧张、发亮 肌肉 受挤压的肌肉挫伤、淤血 血管 毛细血管广泛损伤，管壁内皮破损，平滑肌纤维断裂 神经 筋膜腔内肌肉肿胀最明显部位的神经受压、缺血，范围与肌肉损伤范围一致 肾脏 发生挤压综合征时，肾脏肿大，肾切面皮质苍白、潮湿、发亮、增厚，髓质呈暗红色。显微镜下观察整个肾单位及间质均有充血、水肿和渗出 其他脏器 的病理变化 主要表现为脏器组织细胞间质水肿、弥散性小出血灶 挤压综合征还可合并脂肪栓塞、 DIC和多器官功能衰竭（ MSOF），出现相应的全身与局部脏器的病理变化病理生理变化 代谢性酸中毒 由于肾功能障碍，酸性代谢产物排出受阻，在体内堆积、体内缓冲机制不能代偿时，血液 PH值下降，出现代谢性酸中毒 细胞代谢障碍 挤压综合征时，维持细胞膜电位的 “ 钠泵” 功能障碍，影响细胞内、外离子的转运，细胞内水钠离子、氯离子增加，钾离子由细胞内漏出 能量代谢障碍 u 蛋白质不断分解u 高血糖症 高血钾 挤压坏死的肌肉释放大量的钾离子，肾功能障碍时，钾排出受阻，出现高钾血症 高血磷 氮质血症 组织破坏和创伤后高分解代谢产生的氮不能正常由肾脏排泄，潴留于血中产生中毒症状，严重者 BUN上升迅速可达 25mmol/24h 挤压伤的诊断 病史 ：患者有肢体、躯干受重物挤压或其他可能导致肢体缺血因素的病史。临床表现 ：1、症状疼痛和活动障碍是其主要症状。2、体征肿胀、压痛、及肢体被动牵拉痛是本综合症重要体征。（ 1）肢体肿胀是最早的体征。（ 2）受伤部位及其周围压痛是组织缺血的重要体征。（ 3）肢体末端皮肤颜色大多正常，但脉搏常减弱。挤压伤的诊断挤压伤的诊断挤压伤的 临床观察要点对有明确外伤史的患者，我们应从以下几方面来观察。1、局部肿胀情况。2、皮肤的颜色及温度。3、肌张力情况。4、动脉搏动情况。5、远端感觉情况。处理原则 早期诊断，及时、妥善处理局部挤压伤， 有效地防治休克、急性肾功能衰竭及其并发症。尽管挤压伤及挤压综合征的救治水平不断提高，但是急性肾功能衰竭的死亡率仍高达 40% 50%。因此，早期诊断、早期治疗，防止急性肾功能衰竭极其并发症的发生、发展，具有十分重要的临床意义。现场急救与早期处理 抢救人员应迅速进入现场，抓紧一切时间积极抢救患者，尽快将伤员移至安全地带，避免再次受伤。力争早期解除重物的压迫，减少挤压综合征发生的机会。 伤肢应制动，尤其对尚能行动的患者，尽量减少伤肢活动。疑有骨折时，予以超关节夹板临时固定，避免加重损伤，同时便于搬运伤员。伤肢应暴露在凉爽的空气中，或用凉水降低伤肢温度，冬天应注意保暖，防止冻伤。现场急救与早期处理 伤肢严禁抬高、按摩、热敷。 开放性伤口应妥善包扎，有活动性出血者应止血，但避免用加压绷带，更不能用止血带（有大血管断裂时例外）。 为了缓解患者紧张情绪和受伤部位的疼痛，在无禁忌症的情况下，可给予适量的镇静、止痛药物。挤压伤的局部处理 伤肢挤压部位肿胀不明显，远端无明显血运障碍和功能影响时，可暂时制动肢体，密切观察。如果挤压部位迅速肿胀，远端肢体血运障碍时，应早期切开筋膜腔，充分减压。抗生素的应用 全身感染及其并发症是挤压综合征致死的主要原因之一。常用抗生素中，有些是由肾脏排泄的，有的对肾脏有毒性。因此，使用时要选择既有效，对肾脏毒性又小的药物。一般可选用 1 2种广谱抗生素，宜 2 3种联合使用。氨基糖甙类抗生素可升高血中尿素氮、肌酐，降低肾脏肌酐清除率；新型青霉素 I、先