利尿剂临床应用建议

台州医院 江建军利尿剂在高血压治疗中的临床应用利尿剂的临床药理学 特点234利尿剂降压治疗的循证证据 与指南推荐5噻嗪类利尿剂的联合降压治疗保钾利尿剂的 降压治疗目录1 利尿剂临床使用情况6 新型保钠利尿剂的临床应用 噻嗪类利尿剂用于治疗高血压已超过 50年 。 大多数 CKD患者存在容量负荷过重，需要利尿剂降压治疗 因其良好的疗效、高性价比、增强其他降压药效力，并降低病残率和死亡率，至今仍为高血压治疗中的一线用药。 然而，随着钙拮抗剂（ CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ ACEI）及血管紧张素受体拮抗剂（ ARB）的问世，利尿剂在高血压患者中的使用率明显降低 。背景与现况Am Kidney Dis 49:S1-S180,2007(SUPPL2) J Clin Hypertens(Greenwich),2008,10(9):726-734中华心血管病杂志， 2010， 38（ 3）： 230-238我国高血压治疗率与达标率差距显著CONSIDER研究治疗率 达标率90.1%96%35.6%48.2%一半以上经一半以上经治高血压患治高血压患者未能达标者未能达标全国 7个地区、 22个省市（自治区） 46家医院的 5206例高血压患者2010年长城会资料我国高血压人群 利尿剂使用 率仅 10%56.632.023.7 20.010.10102030405060CCB ARB BB ACEI 利尿剂高血压药物使用率（%）China STATUS研究 ： 92家三甲医院， 5086例高血压患者中华心血管病杂志 .2010;38:230-38.近年来 我国 利尿剂使用 愈趋下降n=300，回顾性调查某三级甲等医院 2003年与 2007年原发性高血压住院病例高血压药物治疗情况010203040506070利尿剂24.310.3受体阻滞剂16.729.0RAAS抑制剂57.064.0钙拮抗剂48 49某三甲医院不同降压药使用率%福建用药杂志 .2009;31(6):13658%2003年2007年利尿剂的临床药理学 特点234利尿剂降压治疗的循证证据 与指南推荐5噻嗪类利尿剂的联合降压治疗保钾利尿剂的 降压治疗目录1 利尿剂临床使用情况6 新型保钠利尿剂的临床应用利尿剂分类Saunders： 2006-11-10； ISBN: 1416030530Hypertension: a companion to Braunwalds heart disease噻嗪类利尿剂 保钾利尿剂襻 利尿剂肾髓襻升支粗段皮质部阻断钠 -钾 -氯共同转运体抑制对氯化钠的主动重吸收作用于远曲小管阻断钠 -氯共同转运体减少 Na+和 Cl-重吸收远曲小管和集合管抑制 钠 -氢共同转运体抑制 Na+再吸收和减少 K+分泌噻嗪类利尿剂的降压机制N Engl J Med 2009;361:2153-64利尿剂可有效降压JAMA. 2002 Dec 18;288(23):2981-97 ALLHAT研究显示，噻嗪类利尿剂可以有效降低 SBP和 DBP，其中，在降低收缩压的疗效上优于钙拮抗剂和 ACEI类降压药噻嗪类利尿剂钙拮抗剂ACEISBP DBP随访时间（年） 随访时间（年）利尿剂的临床药理学 特点234利尿剂降压治疗的循证证据 与指南推荐5噻嗪类利尿剂的联合降压治疗保钾利尿剂的 降压治疗目录1 利尿剂临床使用情况6 新型保钠利尿剂的临床应用噻嗪类利尿剂循证资料翔实1967年 ,在具有里程碑意 义 的美国退伍 军 人管理局合作研究1995年以前完成的 18 个随机 对 照 试验 (RCTs)2001年 PROGRESS研究2002年 ALLHAT研究2003年 BPLTTC荟 萃分析2007年 ADVANCE 研究2008年 HYVET研究利尿剂降压的初期循证依据1. JAMA. 1967 Dec 11;202(11):1028-34.2. JAMA. 1970;17;213(7):1143-523. JAMA. 1979;242(23):2562-71.噻嗪类利尿至今已经走过 50余年的循证历程其中若干临床研究具有里程碑意义美国退伍军人管理局协作研究 -II *绝对风险降低*相对风险降低p 55首选噻嗪类利尿剂英国高血压指南 (NICE)从实用角度出发，建议以年龄为界，年龄 55岁的患者应首选 噻嗪类 利尿剂 或 CCB(A)老年人群.uk/利尿剂是难治性高血压患者治疗的关键用药未应用利尿剂、或利尿剂剂量不足是难治性高血压的原因之一增加利尿剂剂量是控制难治性高血压的主要手段AHA 难治性高血压诊断评估和治疗声明 2008：难治性高血压患者液体容量负荷重，利尿剂、尤其是长效利尿剂对血压控制至关重要Hypertension 2008;51;1403-1419难治性高血压难治性高血压加用利尿剂降压疗效显著n=1411，难治性高血压， 在已有三种降 压药 基 础 上，加用螺内 酯 （平均 剂 量 为 25 mg）降压 ，中位数治 疗时间为 1.3年难治性高血压160140120100806040200联合螺内酯前联合螺内酯后联合螺内酯前联合螺内酯后159.1135.185.375.8 SBP=21.9（ 95%CI 20.8,23.0） DBP=9.5（ 95%CI 9.0,10.1）Hypertension 2007;49;839-845ASCOT-BPLA难治性高血压亚组心力衰竭是利尿剂的强适应证Hypertension 2003;42;1206-1252JNC 7降压药物强适应证高血压合并心力衰竭利尿剂的临床药理学 特点234利尿剂降压治疗的循证证据 与指南推荐5噻嗪类利尿剂的联合降压治疗保钾利尿剂的 降压治疗目录1 利尿剂临床使用情况6 新型保钠利尿剂的临床应用利尿剂在联合用药策略中的重要地位Eur Heart J.2013;28,14621536.2013 ESC/ESH明确指出利尿 剂 在 联 合治 疗 中的重要地位噻嗪类利尿剂受体阻滞剂 ARBCCBACEI受体阻滞剂更适于低肾素型高血压如多数老年高血压患者较理想的联合降压治疗方案 之一较理想的联合降压治疗方案 之一代谢相关不良反应风险增加其他类降压药物联合利尿剂的优势利尿剂能够加强其他抗高血压药物降压疗效，形成 优势互补 ，这种强化作用依赖于利尿剂减少体液容量以及预防其他降压药应用后液体潴留作用。 Kaplan 临床高血压 第十版血压 血压 CCB等血管扩张剂肾钠潴留 体液容量增加醛固酮 肾素 血管扩张利尿剂与 RAAS抑制剂联合降压疗效显著利尿剂联合降压