遵循指南强化降压—提高基层高血压的防治水平

遵循指南 强化 降压中国农村卫生协会 “ 规范诊疗 ” 项目办公室提高基层高血压防治水平中国农村卫生协会 “规范诊疗 ”项目办公室提 纲 我国高血压病的流行和防治现况 高血压药物治疗新进展 基层降压药选用原则及评价标准 其他应关注的问题中国农村卫生协会 “规范诊疗 ”项目办公室人类认识高血压的历史Framingham心脏研究： 最早认识到高血压与心脏病的关系1961年认识到高血压与卒中的关系1970年世界卫生组织首次提出高血压阶梯治疗方案1978年JNC II将舒张压作为确诊高血压的和治疗建议的基础1980年JNC V收缩压与舒张压同等重要1992年JNC VII：降压达标对减少各类患者的心血管事件至关重要2003年中国高血压指南：降压达标2005年 2010年 高血压是生活方式病 推荐家庭自测血压 多数需要联合用药 高血压管理是国策中国农村卫生协会 “规范诊疗 ”项目办公室注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取 较高 的级别分类。 中国高血 压 防治指南 2010修 订版 分类 收缩压 舒张压正常血压 指出我国高血压现状 :控制率低 ,脑卒中高发 我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每 5个成人中就有 1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少 2亿；但 高血压知晓率、治疗率和控制率较低。 高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。 我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中， 控制高血压是预防脑卒中的关键。 中国高血压防治指南 （ 2010修订版）地区 年份 年龄（岁）调查人数 高血压人数高血压患病粗率（）高血压知晓率（）高血压治疗率（）高血压控制率（）30省市 1991 15 950,356 129,039 13.58 26.3 12.1 2.830省市 2002 18 272,023 51,104 18.8 30.2 24.7 6.1中国农村卫生协会 “规范诊疗 ”项目办公室强效降压是血压达标核心关键使患者最大限度的使患者最大限度的减少心血管事件和死亡的风险减少心血管事件和死亡的风险这是血压达标的根本所在这是血压达标的根本所在 强效降压中国农村卫生协会 “规范诊疗 ”项目办公室提 纲 我国高血压病的流行和防治现况 高血压药物治疗新进展 基层降压药选用原则及评价标准 其他应关注的问题中国农村卫生协会 “规范诊疗 ”项目办公室降压药物的常用种类（六大类）8 钙拮抗剂（ CCB） 如氨氯地平、硝苯地平等8 血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI）卡托普利、贝那普利8 血管紧张素 受体拮抗剂（ ARB） 替米沙坦、坎地沙坦8 利尿剂 氢氯噻嗪8 受体 阻滞剂 如美托洛尔、比索洛尔8 低剂量固定配比复方制剂（ SPC） 0号、海捷亚、倍博特中国农村卫生协会 “规范诊疗 ”项目办公室常用降压药种类的临床选择分 类 适 应 症 禁忌症绝对禁忌症 相对禁忌症CCB（二氢吡啶类 )老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化（去掉：妊娠）无 快速型心律失常 , 心力衰竭CCB（非二氢吡啶类 )心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速 - 度房室传导阻滞 心力衰竭ACEI心力衰竭、冠心病、左心室肥厚、左心室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿 / 微量白蛋白尿、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄ARB糖尿病肾病、蛋白尿 / 微量白蛋白尿、冠心病、心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动预防、 ACEI引起的咳嗽、代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄中国农村卫生协会 “规范诊疗 ”项目办公室常用降压药种类的临床选择分 类 适 应 症 禁忌症绝对禁忌症 相对禁忌症噻嗪类利尿剂 心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压 痛风 妊娠袢利尿剂 肾功能不全、心力衰竭利尿剂 (醛固酮拮抗剂 ) 心力衰竭、心肌梗死后肾功能衰竭高血钾 受体阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、慢性心力衰竭（去掉：妊娠） 度房室阻滞哮喘慢性阻塞性肺病、周围血管病、糖耐量低减、运动员 -受体阻滞剂 前列腺增生、高血脂 体位性低血压 心力衰竭中国农村卫生协会 “规范诊疗 ”项目办公室v “理想 ”降压药 国际公认的 9条标准1. 有效控制血 压 ！ 2. 24小 时 平 稳 降 压3. 一天一次，服用方便，易 为 病人接受和 坚 持4. 不良反 应 很少，患者易于 坚 持5. 能 预 防和逆 转 高血 压 引起的心 脑肾 血管 结 构的改 变 ，最大限度地降低冠心病、中 风 和心力衰竭的危 险 性6. 使治 疗 者有良好的生活 质 量7. 能减少心血管危 险 因素8. 与其它 药 物相容，不影响其它疾病的治 疗9. 价格适宜， 疗 效 费 用比 值 高药物治疗中国农村卫生协会 “规范诊疗 ”项目办公室AASK MAP 92目标 BP(mm Hg)平均抗高血压药物种类1UKPDS DBP 85ABCD DBP 75MDRD MAP 92HOT DBP 80试验 2 3 4IDNT SBP/DBP 135/85血压控制达标需 2种或更多药物联合治疗UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial.Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.中国农村卫生协会 “规范诊疗 ”项目办公室联合用药的意义1. 联合治疗可使 80%以上的病人达标，而单药治疗只能控制 40%-50%的病人血压；2. 联合治疗干预多种机理，而单药只干预一种机理；3. 减少或抵销不良反应；4. 两种互补的降压药低剂量联合应用，最大程度血压控制，而不良反应最少；5. 不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间中国农村卫生协会 “规范诊疗 ”项目办公室24起始联合治疗， 众多权威指南的一致推荐指南 地位描述JNC 7 2003 当患者血压 超过目标值 20/10mmHg时，应该 起始联合 治疗ESH/ESC 2007 2-3级 高血压患者以及总心血管危险因素 为 高危或极高危 的患者，应该采用 起始联合 治疗加拿大(CHEP)2009 SBP/DBP高于目标 20/10mmHg时采用 起始联合 治疗日本 (JSH) 2009 起始 小剂量 联合 降压 适用于： 2-3级高血压患者；高危人群 ，目标血压值较低的 1级高血压患者中国农村卫生协会 “规范诊疗 ”项目办公室2010版 中国高血压防治指南 25降压药物应用的基本原则n 小剂量n 尽量应用长效制剂n 联合用药n 个体化联合用药：以增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上， 2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。 对血压 160/100 mm Hg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用固定复方制剂。中国农村卫生协会 “规范诊疗 ”项目办公室2013年 12月公布 2014美国成人高血压管理指南（JNC8） 关于起始联合治疗的推荐若 基线收缩压 160mmHg或舒张压 100mmHg或 患者血压超过目标血压 20/10mmHg，可直接启动两种药物联合治疗中国农村卫生协会 “规范诊疗 ”项目办公室 高血压是异质性疾病，发病机制复杂，存在个体差异，且不同发病机制之间密切联系，五类主要的降压药物作用机制却各不相同。Osamu Iimura. Current Hypertension Reports, 2000;2:421-422 交感神经系统肾素 -血管紧张素系统盐 -体液内皮系统关于高血压联合治疗中国农村卫生协会 “规范诊疗 ”项目办公室联合治疗，如何选择？ACE抑制剂阻滞剂 阻滞剂利尿剂ARB中国农村卫生协会 “规范诊疗 ”项目办公室F C+A A+D C+B C+DC+A A+D C+D C+B FC+D+A C+A+B C+A+C+D+A C+A+B D+A+C A D B确诊高血压血压 160/100mmHg 低危患者血压 160/100mmHg ；高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象第一步第二步可加其他降压药，如可乐定等第三步注： A： ACEI或 ARB； B： 受体阻滞剂； C：二氢吡啶类钙通道阻