第三章外科休克病人的护理

* 护理学院 hdl 1第三章 休克 休克 休克是一种危急的临床症状，是指机体受到各种强烈有害因素侵袭使机体有效循环血量锐减，组织有效血液灌注流不足，微循环急剧障碍，细胞变化，器官衰竭的一系列病理改变为特征的危急临床综合症。 一、定义： 有害因子有效循环血量组织有效灌注流不足 Bp微循环障碍细胞变化器官衰竭 1、 血容量 2、 心排血量 有效循环血量 3、外周血管阻力 微循环障碍 休克 二、分类 失血性（外伤） （ 1）低血容量性休克 失液性 （呕腹烧） （ 2）心源性：心衰、心梗、 心律失常等 （ 3）血管源性 神经性（疼痛）（血管扩张阻力 ） 过敏性 （ 4）复合性 ：如感染、创伤等 三、机制：微循环障碍学说 调节 交感 N（ 1）总闸门：微 A后微 A 灌注量 血活物质（ 2）分闸门： Cap前扩肌 外周阻力 血活质（ 3）后闸门：微 V 回心血量 N血活质 1.微动脉2.后微动脉3.真毛细血管4.微静脉5.动 -静脉吻合支6.毛细血管 前括约肌 缩血管 儿茶酚胺 血管活性物质 血管紧张素 II舒血管 :组胺、无羟色胺 1、微血管收缩期 刺激 有效循环血量 Bp 细胞缺氧 主动脉弓、颈动脉窦压力感受器 交感神经（ 1）心率 心排血量 兴奋 （ 2）儿茶酚胺 微血管收缩、 血管紧张素 痉挛 （ 1） 器官血供 （ 2） A、 V短路开放 回心血量2、微循环扩张期毛细血管血流 缺氧 乳酸 组胺、五羟色胺 毛细血管前括约肌扩张 滞留 后括约肌收缩 浓缩回心血量 Bp 灌注 3、微循环衰竭期浓缩 DIC 出血凝集 灌注 缺氧 酸性物质、毒素 水解酶 组织细胞自溶 器官受损（二）代谢变化 代酸（ 1）缺氧 无氧酵解 ATP 膜受损细胞外液 、细胞肿胀、变性、死亡水解酶释放 (组织蛋白酶 ) 休克（ 2）儿茶酚胺 胰高血糖素 血胰岛素 糖（ 3）血容量 ADH、 Ald 水钠潴留（ 4）蛋白分解加速 血尿素氮、肌酐、尿酸三 、 内脏器官继发性损害 肺： 肺微循环栓塞 肺水肿、局部肺不张，严重时 ARDS。 肾： 肾血流量 水钠潴留 ,尿量 ,急性肾衰 心： 冠状 A血流 缺血、酸中毒 心肌受损 脑： 脑灌注压、血流量 脑缺氧 肝： 合成、代谢功能受破坏 四、分期（一）初期（微血管痉挛期 /代偿期）刺激 儿茶酚胺 血管收缩 代偿血管紧张素 痉挛 临表：皮色温 P R Bp 脉压 神志 尿量 Cap充盈面苍白 快 快 N N 清 少 迅速四肢凉 有力 或 或 紧张 出冷汗 治疗 （ 1） 扩容 （ 2） 扩血管药 （ 3） 缩血管药 （二）进展期（微血管扩张期 /休克期） 毛血血流 缺氧 组胺、 微 A、后微 A 无羟色胺 Cap前扩肌扩 血液滞留、回心血量 Bp 气官灌注不足 临表：皮色温 P R Bp 脉压 神志 尿量 Cap充盈口唇紫绀 快 困 低 小 表情淡漠 少 稍慢四肢厥冷 弱 难 反应迟钝 无治疗：充分扩容、扩血管药、缩血管药、抗酸、祛瘀、给氧能 （三）休克晚期（ III期 /微循环衰竭期 /DIC发生期 /器官衰竭期）血管反应性低 DIC发生 组织细胞受损 器官血液滞留浓缩（微血栓形成） 衰竭临表：皮色温 P R Bp 脉压 神志 尿量 Cap充盈严重紫绀 弱 衰 无 / 昏迷 无尿 四肢厥冷 或 竭瘀斑出血 无分期 休克代偿期 休克抑制期神志 清楚伴痛苦表情口渴 口渴皮肤粘膜 开始苍白发凉脉搏 1600ml (40%)临床表现与诊断 处理原则： 尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增强心肌功能。1、一般紧急措施：q立即控制创伤所致的大出血急救： 动脉 指压法、止血带 止血钳静脉 压迫伤口、抬高受伤部位q保持呼吸道通畅（吸氧、气管插管、切开）q采取休克体位（中凹卧位） 头及躯干抬高 20-30，下肢抬高 15-20。q其他： 注意保暖，尽量减少搬动，止痛等。(忌热水袋、电热毯 烫伤、 Cap 扩张、耗氧 ） 抗休克裤示意图2、 补充血容量 快速（建 V液路、原则）3、积极处理原发病（出血、感染 ）4、纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中毒5、应用血管活性药物：血管收缩剂 去甲肾、间羟胺、多巴胺（ Bp 缺氧） 充分血管扩张剂 酚妥拉明、阿托品、 扩容山莨菪碱（改善微循环、 Bp 血供）强心剂 毛花苷 西地兰6、改善微循环（ DIC）早期：立即用肝素晚期：氨甲苯酸、阿司匹林、小分子右旋7、皮质激素和其他药物的应用护 理护 理 评 估 一、健康史：了解引起休克的各种原因：有无大量失血、失液，严重烧伤、损伤或感染等。感染的诱因：老年人或婴幼儿、使用免疫抑制剂及类固醇、免疫系统的慢性疾病、泌尿道或胃肠道手术等。二、身体状况： 表（ 临床表现 ） 通过对症状体征、辅助检查、重要脏器功能的评估了解休克的严重程度。 辅助检查：动脉血气分析、 CVP（ 6-12cmH2O）三、心理和社会支持状况分期 休克代偿期 休克抑制期神志 清楚伴痛苦表情 尚清楚表情淡漠 模糊甚至昏迷口渴 口渴 很口渴 非常口渴但无主诉皮肤粘膜 开始苍白发凉 苍白，发冷 显著苍白肢端青紫脉搏 1600ml (40%)护 理 诊 断 体液不足： 与大量失血、失液有关。心输出量减少： 与体液不足、回心血量减少或心功能不全有关。 组织灌注量改变： 与大量失血失液引起循环血量不足所致的重要脏器及外周组织血流减少有关。气体交换受损： 与心输出量减少、组织缺氧、呼吸型态改变有关。有感染的危险： 与免疫力降低有关。体温过高： 与细菌感染有关。有受伤的危险： 与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关。 护理措施：o补充血容量o改善组织灌流o增强心肌功能o保持呼吸道通畅o预防感染o调节体温o预防意外伤害一、补充血容量：恢复有效循环血量1 专人护理2 迅速 建立静脉通路 ：关键性措施3 合理补液q先晶后胶、先快后慢。qBP结合结合 CVP指导补液指导补液q用药时注意浓度、速度及 配伍禁忌4 记录出