中医院年度的工作总结

中医院年度工作总结*规划年度工作重点以及年初制定的工作目标和实事项目，以“三好一满意”为载体，继续深入开展创先争优、文明单位创建等活动，在市卫生局及局党委的大力支持和正确领导下，经过全体干部职工的共同努力，全年各项工作任务逐一完成，现将工作情况总结如下：项 目1-11 月去年同期数增长数增长率收 支 情 况收 入 合 计28335780026642630916931491%一、医疗收入14615053012550666020643870%二、药品收入1338215641314935142328050%支 出 合 计30202032426329296238727362%收 支 结 余-186625253133347相 关 数 据药品收入占业务收入比例（%）%-%门急诊人次728357623830104527%出院人数2389622975921%实际占用床日数207787XX876700%病床使用率%平均住院日手术例数836173191042%分娩数626154428191505%每门诊人次费用其中：药品费-%-%每出院人次费用其中：药品费321-%-%每百元专业设备医疗收入141149-8-%一、 业务数据统计表（1-11 月份）二、 主要工作（一） 深入开展中医医院管理年活动，全力创建三级中医医院年内，以创建三级中医医院为目标，继续深入开展中医医院管理年活动。制定关于努力创建三级中医医院的实施方案 ，成立创建领导小组，加强组织领导；召开创建三级中医医院动员大会，与医务部、护理部、内科、外科代表签订创建三级中医医院目标责任书，动员全体干部职工紧紧围绕评审目标，在开展基本业务工作的同时，持续改进不足；成立创建办公室，强化知识培训，组织各部门认真学习三级中医医院评审标准和江苏省中医医院管理评价细则 ；在创建领导小组的统一部署下，坚持以中医为主的发展方向，紧紧围绕科学管理、医疗质量、中医中药、科研教学、医疗行风等开展了一系列工作。通过全院上下的共同努力，分别于 5 月 11 日、8 月 7-8 日接受 xx 市及省创建三级中医医院专家组调研和评审，7 月 21-22 日接受国家中医药管理局对中医医院管理年活动督查，均顺利通过。（二）健全各项规章制度，努力提升医院综合管理水平以建成省内先进、管理规范、特色鲜明、内涵丰富，具有相应规模和技术水平，综合实力强的三级现代化中医医院作为发展目标，全面加强医院管理工作。一是健全规章制度，实行长效管理。积极贯彻医疗机构管理条例等法规，年内重新修订完善了医院管理制度和各类工作人员的岗位职责。健全了全院所有岗位的十九类 340 多项工作制度和工作职责, 做到权责明确, 做到管理靠制度、履职有岗责、 操作按规程，保证管理策略及时、准确、长效的实现。二是加强培训，提升管理水平。有计划地强化各类管理人员的岗位培训和继续教育,邀请国内资深医院管理专家对全院管理层就医院管理、市场营销策略、等级医院创建等内容进行培训。年内先后组织八批 64 名中层干部赴昆山中医院学习交流；安排护理管理人员外出交流学习 50 多人次；文化周期间聘请南京中医药大学经营管理学院客座教授、复旦大学管理学院特聘培训师许玉民教授举办了“新形势下优质服务与医患沟通”培训班，医院职工 380 余人参加了培训。（三）坚持长效管理机制，持续改进医疗质量和安全1. 完善各级各类督导检查，保障医疗质量一是完善院部、质控中心、临床质控小组三级质控网络体系。定期进行病历抽查，重点查疑难病历、三级、四级手术病历、超范围手术病历、特殊手术病历、高危高龄手术病历和死亡病历，着重解决手术审批、术前谈话、术前讨论、会诊制度、三级查房制度、合理用药、医患沟通和异常检查结果的记录分析处理等问题；今年 6 月份开始，在每月定期对归档病历检查的基础上，针对运行病历质量组织专项检查，覆盖基本运行质量及抗生素、临床用血、手术质量三个方面，每月进行一次抽查；本年度共组织定期及不定期医疗质量检查共计 41 次，查出相应问题及时反馈对应科室，期限整改。二是加强环节质量监控。依靠电子病历信息系统，按照病历书写规范的具体要求，对全院所有在院病人的运行病历进行实时监控,对各种记录进行时效控制,同时与各相关诊疗小组考核挂钩，有效地督促了医护人员自觉记录患者的各病情变化。对药物不良反应和合理用药进行监控、评价,加强单病种管理, 坚持大手术、新项目审批制度, 严格掌握有创诊疗适应症,以确保医疗安全。三是对门诊病历实行专项抽查，每月固定检查80 份门急诊、留观病历，对于检查结果进行汇总通报，并按照扣奖方案落实扣奖。通过检查汇总通报，普遍存在的门诊病历缺项、病史同前等问题得到了明显减少，存在问题病历占比从年初的 56%下降至 11 月份的 32%。四是定期对门急诊处方质量监控。年内开展了针对门诊大处方的检查，主要通过质控中心和计算机中心的联动，在每月 20 号对本月所有处方医师的处方平均金额进行统计，并对平均金额超过规定的医师进行友情提醒，在月末对全体医师进行统计，并在院周会上通报每月门急诊处方平均费用大于150 元/张的医师名单和具体扣奖情况，凡不合理处方均扣奖 10 元/张,门诊大处方现象得到了有效遏止。五是每月进行一次终末病历检查，1-11 月份检查病历共计 1213 份，其中查处存在缺陷病历 12份，缺陷占比%，同比去年略有下降。六是坚持质量评价，实行常态化管理。制定了新的医疗质量综合考评方案,坚持对核心制度落实、重点指标、关键环节及单病种进行监控考评, 做到科室自查与质控办督查相结合, 质量考核与质量评价相结合,单项考核与综合考评相结合。医院考核办公室每月召开考核会议，对医疗服务质量进行分析、总结、评价，并根据考核方案落实奖惩，保证质量控制的效果。1-11 月份，完成出院病人回访 21566 人次，一次回访完成率基本达到 100%，有效回访率为%，有效回访满意率为%；发放住院病人满意度调查表9608 份，门诊病人满意度调查表 400 份,总满意度为%。2. 落实医疗核心制度，规范医疗行为医院将医疗质量管理贯穿于医疗过程始终，特别是通过核心制度的落实来带动医疗质量的提升。一是制订“合理用血、安全用血”专项检查标准。自今年第二季度开始每月进行用血专项检查，确保了我院用血安全，在住院病人和门急诊病人增加的情况下，我院用血数量出现明显下降，1-11月共用各类成分血 7264 单位，去年同期共计用血单位，同比下降%；同时成分输血中悬浮红细胞、血浆比率有所下降，成分输血质量得到显著提高。二是执行江苏省医院手术分级管理规范。对甲（乙）类手术、高危与重点病人手术、特殊手术（指致残、毁容、二次手术、会诊手术、新开展的手术）必须进行术前讨论，报医务科备案。所有手术均应由科主任审批，各级医师按规定开展相应等级的手术，不得有越权行为。三是强化疑难危重病例和死亡病例讨论，各科以大科为单位，每月至少进行一次疑难危重病例讨论，着重解决临床诊疗中的疑点和难点问题。所有死亡病例按规定均在一周内进行讨论，重点分析在抢救过程中存在的缺陷和吸取的经验教训。四是注重病历书写的内涵质量。规范填写病历首页，对全体临床医生、病案室工作人员进行培训，明确各自的职责和要求，明确死亡原因、主要诊断、抢救次数、损伤和中毒的外部原因及 icd10 编码等概念性问题；针对中医药管理局“中医病历书写规范”的具体要求，认真落实中医病历书写规范，在全院范围内进行了中医病历书写培训 4 次。五是加强教学查房和科主任、高年资主治医师查房。科主任每周至少 1 次，主治医师每周至少 3次进行带教查房，对疑难危重病例或典型病例进行重点讲评，分析临床诊疗思维，帮助年轻医师尽快成长。3. 加强院内感染管理监测, 全方位保障医疗安全一是院感管理方面，1-11 月份共抽查出院病历 21797 份，其中院感病例 480 例，院内感染率为%。继续开展 icu 目标性监测，前三季度共监测病例 369 例，发生医院感染病例 41 例，院内感染率%，泌尿道插管相关感染发病率，血管导管相关血液感染发病率，呼吸机相关感染发病率 85。对重点科室如手术室、供应室、血透室、内镜室、口腔科、产房等每季度进行消毒灭菌效果监测和环境卫生监测，合格率 100%。每月对全院各科室、病区进行医院感染管理质量考核，基本达标，对于存在问题进行及时反馈。修订手术室、新生儿科医院感染管理 sop，并组织相关科室人员进行培训；开展一次全院性院内感染现患率调查，713 人参与调查，发生 25 例医院感染，感染率%。二是传染病管理方面，发现并上报结核疑似病人 55 例，其他传染病人 683 例。上报手足口病病例 566 例。感染性疾病科肠道门诊共诊治腹泻病人343 人，送样 95 份。三是其他管理方面，1-11 月共处理医疗废弃物 96805 公斤。每季度接受市疾控中心防疫科检查传染病、慢病管理情况，无漏报病例，上报质量符合要求。接受市疾控监测科进行半年度消毒灭菌效果监测，结果全部合格。更新全院健康教育宣传栏二次，共 78 个版面。4. 持续规范药事管理，促进医院合理用药1-11 月，药品销售亿元，比去年同期增长%。年内，通过每月一次的处方点评、每季度定期召开的药事委员会议和不定期的临床药学检查、药学相关的培训、考核等等规范本院用药情况。一是规范抗菌药物使用。根据XX 年抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的要求，严格执行抗菌药物的分级和使用管理制度，对抗菌药物进行限量采购管理，严格控制一、二、三线抗生素的使用，规范精神类药品的使用权限；年内按要求整理了 47 种抗菌药物目录，明确了抗菌药物使用中权限的划分及审批签字程序，对于本院执业医师的抗菌药物使用权限进行了新一轮的规范，取缔了一些违规越权使用抗生素的情况，取消了辅助科室医师的抗菌药物使用权限；在针对运行病历的医疗环节质量单项检查中，对于抗生素的使用提出了明确的要求，通过每月一次的定期检查，临床抗生素使用的规范性得到了明显的提高，今年抗生素使用强度基本维持在 80 左右，抗菌药物使用率下降了4%，抗菌药物占总药物百分比维持在 24%，最低达到%，特殊使用抗生素百分比维持在%，最低达到 %。二是加强处方点评工作。年内针对不合理用药、抗菌药物使用等情况，增加了处方抽样量，1-11月共抽查门急诊处方 40366 张、住院病历 676 份，分别比去年同期增加%和%。通过处方点评，使医院的处方合格率由去年的%提高到了今年的%，合理用药水平进一步提高。三是规范中药药事管理。年内制定了中药制剂发展规划和 XX 年计划，根据中药房基本标准要求，扩建了中药房，使其建筑面积达到 100 平米以上；调整了煎药室、库房设置，投入资金 8 万元，按照三级中医医院标准对煎药室进行改造，使其面积达标（80 平米） ，同时增加煎药设备满足工作需要；认真执行中药采购制度、饮片验收制度、质量管理制度，严格进货渠道，落实煎药室管理规范，制定煎药室工作制度和煎药操作程序；在调整原有门诊中药饮片和自制制剂应用奖惩办法的基础上，将病房中药饮片的使用列入医院月度考核，对于超额完成者予以奖励，达不到要求者扣罚科室奖金。1-11月份，中药饮片销售万元，比去年同期增长%；自制制剂销售 504 万元，比去年同期增长%。四是规范药品采购的流程。改革完善新药遴选方法，首先由临床科室提交新药申请报告，在新药遴选小组初选的基础上由药事管理委员会讨论并开展无记名投票，经院部审核后方进入采购流程，从源头开始到临床应用，全程控制药品的使用。五是每季度出刊一期药事通讯 ，面向全院医务人员宣传相关法律法规、合理用药知识、药品不良反应知识、药事动态等；5.狠抓护理质量过程控制，确保护理安全1. 实行护理质量三级管理体系，修订了护理质量考评制度与方案，护理质量控制委员会下设基础护理、护理文件书写等八大质控小组，采取八大质控组每季全覆盖、每月重点项目查、下月持续改进查、设立“亮红灯”项目、与护理绩效考核奖金挂钩等形式进行质量控制。2. 建立护理质量检查与考核奖惩制度。制定了护理绩效考核（科内二次）奖金分配方案 ，强化激励与约束机制，提高了护理人员工作积极性。3进一步规范护理文件书写。二次修订护理文件书写暂行规定 ，开展双月一次的“护理文件规范书写”评比检查活动，对获胜科室进行奖励与交流学习。（四）充分发挥中医药特色优势，全面加强中医内涵建设1. 坚持中医为主的发展方向。年内利用制定十二五发展规划的机会，确定了以中医为主的建设发展规划，分阶段实施，目标明确，措施具体，注重落实。2. 中医优势病种开发。要求各临床科室根据学科带头人的特点至少选定一个以上中医专科（专病）项目作为重点和优势病种，加以探索与发展，以疗效和特色培育扩大其专科（专病）规模。制定了 57 个中医优势病种诊疗方案，开设专病门诊 46个。3. 加快重点专科建设。以“服务与质量”为总抓手，始终坚持以发挥中医药优势、突出专科特色、提高中医药学术水平和防病治病能力为根本，大力开展中医专科建设，并通过项目建设把我院的特色专科水平再上一个新台阶。年内举办“中医重点专科建设研讨会” 、呼吸科独立承办常熟首届“呼吸-胸部肿瘤论坛” ，我院肛肠科、儿科及治未病中心申报了国家十二五中医临床重点专科建设单位，肛肠科、骨科、肾内科、儿科、妇产科及治未病中心申报了江苏省十二五中医临床重点专科；为缓解住院压力，改造原东侧门面房为一病区，作为呼吸科病房。4. 增加中医药服务项目。上半年对中药房和小包装药房进行整合，顺利在全院范围内推广小包装中药饮片，六月份开始引进中药配方颗粒，年内增加了 408 种中药颗粒配方；同时鼓励各科把传统经验方开发成协定处方，到目前为止共有 30 余个中药配方颗粒协定处方在临床应用；积极创建中医“治未病”预防保健服务品牌，并利用“治未病中心”这个平台，开展夏季穴位敷贴和冬季膏方门诊，膏方节期间，门诊大厅内膏方馆已完成装修并投入使用。体检项目中增加中医体质辨识及预防性干预；在产后体操中加入中医推拿按摩、婴儿沐浴室在婴儿抚触服务项目中增加穴位按摩；儿科配制中药香袋预防感冒、穴位敷贴防治哮喘；开展特色护理项目，如：骨科的伤科筋骨水湿敷，外科、肿瘤科、妇产科等的芒硝外敷，神经内科、骨伤科的穴位按摩、敷贴等，深受病员的欢迎及医生的好评。5. 积极开展农村中医药适宜技术推广工作，帮助基层卫生人员提高中医药技术服务能力。医院共派出各条线各专业卫技人员 14 人赴对口支援单位支持基层社区的中医药工作，支援单位包括碧溪、董浜、谢桥、福山、古里等乡镇卫生院，涵盖内、外、妇、儿、眼耳鼻咽喉、护理等专业；接收 2 名乡镇卫生院医生到我院务实进修学习，1 人来院进行中医转岗培训。（五） 贯彻实施“科教兴院”战略，提高医护队伍整体素质1.人才培养方面。制定xx 市中医院中医类别全科医师规范化培训实施方案 ，开展相关培训，继续接收 8 名在培全科医师及新来院培训的 5 名全科医师进行为期三年的规范化培训；选拔出 23 人开展第三批青苗工程培养计划；筹办南京中医药大学中西医结合研究生课程班，共有 51 人报名；组织三年内新进医师开展学分制业务培训；对全市近 100 名中医全科医师进行了为期半年的岗位培训工作，98%以上通过省级考核；22 人通过 XX 年中医、西医住院医师规范化培训理论考试。同时，通过一系列竞赛活动，培养医护人员岗位实践技能：组织八年内青年中医人员参加中医药知识竞赛、十年内青年医务人员参加第五届读书报告会、近 50 人参加青年医师技能竞赛、15 位住院医师和和主治医师参加病历书写比赛；以 “放飞梦想、健康成长”为主题，开展了“和青年护士谈职业成长与发展交流会” 、 “沟通交流技巧”情景演示考核、 “护理读书报告会暨授课竞赛” 、 “青年护士工作日记评比” 、 “青年护士演讲比赛” 、 “护理基本技能和专科操作大比拼” 、 “护理教学查房观摩”等多种形式的主题实践活动。2. 教育培训方面。完成 XX 年继续教育学分的收集整理工作；安排 160 多人次参加了各级各类护理继续教育讲座；组织 57 人参加会计继续教育培训；选送 12 人分别至上海瑞金医院、苏大附一院、苏大附二院、苏州母子保健中心等医院外出进修，324 余人次外出进行短期学习。全年共组织本院及集团医院医、护、技人员进行了 10 批次三基考试，文化周期间，每周 2 次组织开展三基系列讲座；制定了 2 年内护士三基理论、技能培训考核计划，1-11 月，组织护士进行理论考试 10 次、合格率%，操作项目考试 12 项、合格率%，护士长、护理组长、带教老师理论考试 2 次、合格率 100%；58 名护士参加市卫生局三基考试均合格。组织全院性业务讲座 20 次，护理业务学习 8次；年内重新修订了以规范员工服务理念、诊疗行为、服务用语、着装规范等为主要内容的“员工手册”并进行全院培训；组织题为医疗纠纷和医疗差错的防范的讲座培训，从处理医患关系、改善服务态度、加强沟通技巧、增强自我保护以及医疗事故法律责任等多方面入手，进一步规范医疗行为，保障医疗安全；组织全院性院感管理知识培训 6 次，391 人参加培训。组织全院性医疗核心制度相关培训共计 11 次，覆盖全院各条线医务人员。3. 科研论文方面。完成了 XX 年度发表论文收集整理统计工作，制定了 XX 年科研计划，内科、肛肠科、骨科、外科、儿科、icu、眼科、妇产科、护理部等科室完成科研课题设计共计 25 项。全院共发表论文 53 篇，其中中华级 2 篇、核心期刊 8 篇、统计源期刊 24篇、省级期刊 19 篇；11 篇优秀论文获得 xx 市第五届（0809 年）自然科学优秀论文奖；申报 1项江苏省中医药局科技进步奖、3 项 xx 市科技进步奖、2 项 xx 市双杯奖、5 项 xx 市科技进步奖；组织专家委员会召开了 XX 科研初步审核会，最终选出 14 项课题上报卫生局，其中 7 项为重点项目。4. 实习生管理方面。在完成了南京中医药大学 06 级实习生的实习鉴定工作后又制定了 07 级实习生的实习计划，完成了 40 余名包括南京中医药大学 07 级 13 名实习医生在内的接待、实习计划安排、岗前培训等工作。共组织学生进行双月考 3 次，结业理论考试 1 次，操作考试 1 次，共有 24 人参加。（六）开展多渠道多形式的人性化服务，构建百姓满意医院。为方便患者就诊，医院对就诊区域进行了整改，如：整齐排放候诊区航空椅，更换、添置一批新椅，二楼挂号、收费处安装不锈钢围栏，方便患者有序排队；各候诊区进行电视宣教，普及市民卫生科普知识，提高市民保健防病能力；服务台安装操作简便的自助取单机，改善门诊化验单取单流程；提供预约挂号服务，开展预约挂号的主任医师共 12 名，年内共接受预约挂号 890 人次，实际来院就诊 822人次。在住院部 1000 服务中心增设意见箱，通过收集出院病人满意度调查表，积极征求患者的评价意见和建议，有针对性地改进服务；通过点餐送餐服务以及每月发放饮食满意度测评表，以病人反馈信息不断调整食堂服务质量；1000 服务中心回访出院病人 23449 人次，日访率 98%以上，接受现场咨询、查询共 67994 次，收取各类标本 131987 份，发放各类报告单 62341 份。开展优质护理服务示范工程。年内有计划的启动了第二批、第三批共 10 个“优质护理服务示范病区” ，采取总结交流、参观学习、以点带面的方式不断推进。定期组织召开“优质护理服务”工作推进会，介绍经验与成效、交流进展与参观学习，进一步推进“优护病区”的开展；改进工作流程与排班模式，针对内、外科、产科等病人满负荷、加床多等情况，协调护理人力，实行弹性排班、apn班模式，确保了科内工作正常运行。1-10 月共收到表扬护士的锦旗 10 面，表扬信 7 封，受到出院病人满意度反馈中点名护士 155 人次，对护理服务的满意度达%。规范收费行为，对医疗收费进行统一管理，并逐步对收费项目进行了整理，全年共对 494 个收费项目进行了调整或增加，防止少收漏收重复收费，保障患者利益。后勤维修中心分出两个服务组，改变以往被动服务的模式，采取主动巡视，报修率明显下降；为节省开支同时又能达到节能效果，拟对全院 24 小时常明公共区域进行节能改造，为此，以地下车库作为试验区，更换了 125 支节能灯，根据效益分析，全年可节约用电万度，节省开支万元。（七）围绕医院文化周系列活动，推进医院特色文化建设围绕“质量与服务”这一主题，精心策划并组织了第五届“医院文化周”系列活动：五位院内名医参加膏方节大型咨询义诊服务、中医药知识竞赛、教学讲课比赛、名医服务新农村走进勤丰社区、院史编写研讨会、中医中药临床使用经验推介会等一系列活动进一步打造具有医院特色的文化氛围，努力形成鲜明的中医院文化品牌。年内，通过医院院报、市报专版、科协新视窗 、电视台主题节目、中医健康讲师团进社区、名医服务新农村、印制发放中医药科普知识宣传资料等多种渠道，广泛宣传中医药文化知识：在医院走廊、候诊区均布置了中医药知识的宣传栏；院内走廊有特色专科、医院文化介绍；编印发放医院院报、中医药健教处方、中医食疗等资料 5 万余份；投入资金 20 万元用于中医药文化宣传，其中包括投入 9 万元特约点播电视台养生一点通节目，大力宣传普及中医药知识；举办“名医服务新农村”3 次，服务人群近 1000 人次，健康讲师团外出授课 8 次，服务 360 人次；中医药博物馆继续实行周五开馆、团体参观预约制度，免费对外开放，今年前三季度接待团体参观人员约 15 批次，人数约400 人。（八）强化医疗行风建设，提升优质服务水平1.深入实施“三好一满意” ，争创人民满意医院。继续开展“无红包”创建，与全体医护人员签订廉洁行医个人承诺书 ，1-11 月共收到锦旗 21面，感谢信 14 封，退还红包 48 个，共计 40500 元；制定xx 市中医院开展“三好一满意”活动各部门拟开展工作及措施实施计划 ，将工作任务及工作内容进行分解，由医院各职能部门进行策划组织并逐步实施；实施以“三比三争”为主要内容的“学习白求恩 敬业为人民”主题活动，组织全院职工观看电视剧医者仁心 。2.加强勤政廉政教育，提高廉洁行医自觉性。上半年选取中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则 、 xx 市卫生系统重大事项内部报告制度等 7 项学习内容，组织全院进行集体学习；下半年，组织院领导、行政管理、临床一级科室主任、正高职称等 16 人参加卫生局组织的法律法规测试；组织院领导、重点科室、重点岗位人员召开“510”训廉日活动会议，集中学习中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则 、 卫生部关于三起医药购销领域商业贿赂典型案件的通报以及常中医XX56 号医院中层干部因事请假和重大事项内部报告制度 ，通过宣传教育活动，切实增强党员干部拒腐防变能力，筑牢思想道德法纪防线。3.开展民主评议行风工作，推进医院政风行风建设。制定xx 市中医院 XX 年度民主评议行风工作实施意见 ，明确指导思想，确定行风评议工作领导小组和工作小组，全院扎实开展民主评议行风工作。坚持做好院内公开工作，年内完成设备招标采购论证 76 项，其中已完成招标 29 项，对苏醒室改造、中央空调水处理末端维护和开关维护、污水处理及维护、五至十五层外置室改建、led 灯管改建项目等 2 万元以下设备实施院内招标 8 项，年内对院内重大项目建设、设备招标采购、各级