哮喘的诊断与分级教学课件幻灯

哮喘的诊断 与分级内容n哮喘 现状n哮喘的诊断与鉴别诊断n哮喘严重度分级n病例 讨论AIRIAP研究研究 2001年年支气管 哮喘一个全球性的严重健康问题n慢性疾病，累及各年龄组n病情严重者可致命n全球有超过 1亿人，中国超过 1千万人患有哮喘n患病率在不断增加尤其在青少年哮喘 诊断不足是一个普遍的问题n全世界范围内都存在哮喘未能得到充分诊断的问题n在儿童和成人的流行病学调查中不断提示哮喘诊断不清，其结果导致治疗的不当(GINA2002)哮喘的诊断n家族史及症状特征n体格检查n肺功能检查n过敏状况检查从而发现过敏原诊断标准1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原等有关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5、临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：（ 1）支气管激发试验或运动试验阳性；（ 2）支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积（ FEV1）增加15%以上，且 FEV1增加绝对值 200ML（ 3）最大呼气流速（ PEF）日内变异率或昼夜波动率 20%。符合 1 4条或 4、 5条者，可以诊断为支气管哮喘。诊断依据 (一 )一、典型的临床表现n 喘鸣呼气相出现高调 HI-HI声n 有以下病史夜间咳嗽 反复喘鸣 反复呼吸困难（过敏性鼻炎，荨麻疹常伴随哮喘）n 症状常在夜间出现，病人被唤醒。二、平喘药物治疗有效三、除外其它疾病引起的喘息诊断依据 (二 )症状常因以下情况加剧n上呼吸道病毒感染n屋尘螨n动物毛【包括羽毛】n运动n花粉n气候变化n情绪变化【大笑，大哭】n化学气体诊断依据 (三 )呼吸生理性改变n有呼气流速受限的肺功能表现（发作时）n气道功能可逆性改变（支气管扩张试验阳性或峰流速变异）n气道高反应性：对外界刺激敏感（支气管激发试验阳性）不同人群 PEF的改变特征PEF(LPM)0时间60050040030020010004 8 12 16 20 24夜间哮喘发作正常人COPD重症哮喘支气管哮喘诊断流程图病史典型 反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽 多与接触刺激性因素有关。 症状可缓解 有节律性波动规律不 典型体检异常 哮鸣音 呼气相延长无 异常发现肺功能通气功能 PEF监测阻塞性障碍 正常舒张试验 激发试验排除其他肺部疾病支气管哮喘阳性变异率 正常阴性 阳性 阴性COPD ？哮喘的鉴别诊断哮喘鉴别诊断n心源性哮喘 （左心衰）高冠二病症 强心效果佳 肺底湿罗音 难分用氨茶喘且心脏大q 喘息型慢性支气管炎 实际上为慢支合并病哮喘“ 长咳并喘，咳重于喘 ”q支气管肺癌：中央型肺癌由于肿瘤压迫支气管狭窄。1.咳嗽，痰带血，喘鸣或类哮喘呼吸困难。2.痰中可找到癌细胞3.胸部 X线、 CT及支气管纤维镜检查，明确诊断 。 哮 喘 鉴 别 诊 断 哮喘鉴别诊断n 肺嗜酸性细胞浸润症：包括一组疾病：血嗜酸性细胞增高，常 10%Lofflers syndrome（ 单纯性 肺嗜酸性细胞浸润症）： 可能与寄生虫与药物变态反应。急性嗜酸性细胞性肺炎（ AEP）慢性嗜酸性细胞性肺炎（ CEP）热带性肺嗜酸性细胞浸润症 (TPA)： 与丝虫感染有关变态反应性支气管肺曲菌病（ ABPA） :咳嗽、咯血、喘息，肺空洞病灶。Churg-Strauss综合征（ CSS） :肺变应性肉芽肿性血管炎，多脏器受累 。 哮喘鉴别诊断n外源性过敏性肺泡炎 ：包括农民肺、蘑菇工肺、空调肺等，血嗜酸性细胞正常。n弥漫性毛细支气管炎（ DPB）n囊性肺纤维化 ：遗传性疾病，主要是白种人，多脏器受累，n支气管结核支气管哮喘性别 男：女 =5： 1 男：女 =11既往病史 鼻窦炎 鼻息肉气喘、咳嗽 常有 发作时有紫绀 常有 发作时有杵状指 有 无捻发音 有 无肺部病灶 小结节 无肺功能 轻度限制 +重度阻塞 阻塞性PO2下降 PCO2升高 常有 重度发作病变部位 呼吸性细支气管 各级气道肺部感染 后期并发绿脓杆菌感染 重度发作时有平喘效果 差 好抗生素疗效 红霉素好 多无效预后 不良 好哮喘鉴别诊断DPB哮喘 分期分级哮喘分期n急性发作期：n慢性持续期： 症状反复出现n缓解期： 症状体征消失，肺功能恢复，维持 4周以上哮喘严重度分级目的：分级诊断，规范治疗用药分级治疗：指导用药分级标准：症状，肺功能，目前用药情况分级指南： GINA， BTS， China哮喘严重度 分级（ GINA)q急性发作期分级： 分轻、中、重、危重危重哮喘特征 ：不能讲话；意识障碍；胸腹矛盾运动；哮鸣音消失；呼吸衰竭；心率快或慢或不规则。q非急性发作期分级： 分间歇发作、轻度、中度、重度BTS指南 与 GINA 指南的比较BTS GINA(98)GINA(02) 分级 5级基于用药 +症状 基于症状 基于用药 +症状 GINA(02)5级 4级 4级未 用 药 哮喘病人严重度分级 (GINA2002)已用 药 哮喘病人严重度分级 (GINA2002)目前治疗用药级别间歇发作中度持续重度持续轻度持续间歇发作中度持续重度持续轻度持续重度持续中度持续轻度持续重度持续 重度持续严重程度分级间歇发作用药 轻度持续用药 中度持续用药中度持续重度持续重度持续病人症状及目前治疗的肺功能 因未考虑用药因素许多患者的病情被低估(n=4362)Liard, ERJ, 2000间歇发作人数4006008001,000仅根据症状和 FEV1间歇发作60%轻度持续22%中度持续15%重度持续3%200400600200同一组病人根据症 状 FEV1及 使用药物 35%以上病人的病情被低估分级正确65%低估35%Liard, ERJ, 2000l 未将用药情况考虑在内l 许多 “ 轻度哮喘 ” 实际比医生及病人认识的更严重l 病人主诉症状的严重程度通常较低临床哮喘严重度 被低估的原因Neville et al 1999按 BTS 分级的病人分布 (仅按被处方药的种类来分级 )STEP 12-agonist prnSTEP 22-agonistprn+Low DoseICSSTEP 3a/b2-agonistprn+ High DoseICSorLow DoseICS + LAB STEP 42-agonistprn+High DoseICS+ LABSTEP 52-agonistprn+High DoseICS+ LAB+RegularSteroidTablets30.2%51.8%11.9%5.3%0.8%n = 15,649Neville et al. Eur Respir J 1999根据使用急救药物的次数病人的重新分布根据使用急救药物的次数病人的重新分布Neville et al. Eur Respir J 199902,0004,0006,0008,0001 2 410,000病人数BTS guidelines step未得到控制需要升级治疗的 % *5354.6%67.6%55.4%n=15,649BTS, British Thoracic S