TIA的诊断和治疗PPT课件

TIA早期诊断和评估流程n短暂性脑缺血发作 局灶性脑功能的突然丧失 症状持续不超过 24小时 由于血液供应的不足什么是 TIATIA：历史n 1950s-1960sTIA开始使用n 1958年， Fisher:症状可以持续几小时，一般 5-10分钟n 1964年， Acheson和 Hutchinson支持使用 1小时的时间 界限n 1964年， Marshell建议使用 24小时概念（尽管 3/4病人在 1小时内）n 1965年，第四届普林斯顿会议强化了 24小时的概念n 1975年， NIH分类采纳了 24小时的概念TIA 质 疑n 流行病学资料表明，大部分 TIA患者的症状持续时间不超过 1小时n 超过 1小时的患者在 24小时内可以恢复的几率很小。n 部分 24h内临床症状完全恢复的患者，影像学已提示脑梗死存在n 基于 “时间和临床 ”概念的 TIA不利于患者的及时处理n 基于 “时间和临床 ”的 TIA定义已经受到质疑Definition and Evalution of Transient Ischemic Attack A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council: Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; Council on Cardiovascular Nursing; and the Interdisciplonary Council Vascular DiseaseThe American of Neurology affirms the value of this statement as an educational tool for neurologists J. Donald Eston. MD, FAHA, Chair: Jeffrey L. Saver MD. FAHA, Vice-Chair. Gregory W, Albers, MD Mark J, Alberts, MD, FAHA; Seemant Chaturvedi MD. FAHA; FAAN;Edward Feldmann, MD, FAHA; Thomas S. Hatsukami. MD; Randall T. Higashida, MD, FAHAS. Claibome Johnston, MD, phD; Chelsea S. Kidwell. MD, FAHA; Helmi I. Lutsep, MD; Elaine Miller, DNS. RN. CRRN. FAHA. Ralph I., Sacco. MD. MS. FAAN, FAHAAHA/ASA Scientific Statement2009年 6月，美国卒中协会（ ASA）在 Stroke 杂志上发布了TIA的新定义： 脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍短暂性脑缺血发作 (TIA)短暂性（脑）缺血发作的中国专家共识更新版（ 2011年）新定义 vs 传统定义TIA7天内 卒中风险为 4-10%Coull A, et al.BMJ.2004;328:326-328; 7天 1个月 3个月卒中发生率（%） 牛津血管研究，基于人群的前瞻性队列研究，纳入英国牛津郡 9个家庭卫生中心 174例小卒中 /TIA患者小卒中 /TIA时间后7TIA的诊断步骤1. 症状符合 TIA吗？2. 缺血的部位是哪里？3. TIA的机制是什么？4. 什么是其病因和危险因素？5. 评价病因需要什么特殊检查？6. 如何采用针对病因的治疗？7. 如何评估患者的预后？TIA的诊断步骤1. 症状符合 TIA吗？2. 缺血的部位是哪里？3. TIA的机制是什么？4. 什么是其病因和危险因素？5. 评价病因需要什么特殊检查？6. 如何采用针对病因的治疗？7. 如何评估患者的预后？是否 TIA？1. 起病突然2. 脑或视网膜局灶性缺血症状n 持续时间短暂，颈内动脉系统 TIA平均发作14分钟，椎基底动脉系统 TIA平均发作 8分钟，多在 1小时内缓解，最长不超过 24小时n 恢复完全n 反复发作 TIA容易混淆的疾病1. 癫痫2. 偏头痛等位征3. 代谢异常4. 多发性硬化5. 重症肌无力6. 周期性麻痹7. 胸出口综合征8. 硬膜下出血9. 一过性全脑缺血不是 TIA的症状n 非局灶症状1. 意识丧失2. 头晕3. 全身无力4. 伴意识水平下降的视力丧失5. 大小便失禁n 下列单一症状1. 眩晕2. 复视3. 吞咽困难4. 平衡丧失5. 耳鸣6. 局限于一个肢体或面部的感觉症状7. 闪光暗点8. 遗忘9. 坠倒发作10. 构音不良TIA的诊断步骤1. 症状符合 TIA吗？2. 缺血的部位是哪里？3. TIA的机制是什么？4. 什么是其病因和危险因素？5. 评价病因需要什么特殊检查？6. 如何采用针对病因的治疗？7. 如何评估患者的预后？TIA综合征n 前循环1. 偏瘫2. 一侧感觉丧失3. 视野缺损 (单眼盲 )4. 凝视麻痹5. 失语6. 左侧视空间障碍n 后循环1. 偏瘫2. 四肢瘫3. 偏侧或四肢感觉丧失4. 交叉性5. 复视6. 分离性凝视7. 凝视麻痹8. 眼球震颤9. 构音不良、吞咽困难10.眩晕11.意识水平下降12.共济失调13.呕吐TIA的诊断步骤1. 症状符合 TIA吗？2. 缺血的部位是哪里？3. TIA的机制是什么？4. 什么是其病因和危险因素？5. 评价病因需要什么特殊检查？6. 如何采用针对病因的治疗？7. 如何评估患者的预后？病因机制血流动力学型微栓塞型动脉 -动脉心源性梗死型短暂性脑缺血发作不同机制 TIA的鉴别临临 床表床表 现现 血流血流 动动 力学型力学型 微栓塞型微栓塞型发 作 频 率 密集 稀疏持 续时间 短 暂 较长临 床特点 刻板 多 变TIA的诊断步骤1. 症状符合 TIA吗？2. 缺血的部位是哪里？3. TIA的机制是什么？4. 什么是其病因和危险因素？5. 评价病因需要什么特殊检查？6. 如何采用针对病因的治疗？7. 如何评估患者的预后？凝 血 性 疾 病小 血 管 病 -腔 隙颅 内 大 血 管 病 变颅 外 大 血 管 病 变心 源 性 病 变危险因素1. 高血压2. 吸烟3. 心脏病（冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病）4. 过度饮酒5. 血脂异常n 糖尿病n 体力活动过少n 雌激素替代治疗TIA的诊断步骤1. 症状符合 TIA吗？2. 缺血的部位是哪里？3. TIA的机制是什么？4. 什么是其病因和危险因素？5. 评价病因需要什么特殊检查？6. 如何采用针对病因的治疗？7. 如何评估患者的预后？根据病史做的进一步检查病史 提示 检查产后或脱水状态下头痛 静脉血栓 MRI、 MRV和 DSA发热 亚急性或急性细菌性心内膜炎血培养，强化或不强化 CT。在确定细菌性心内膜炎的部分病人，实施脑血管造影以除外霉菌性动脉瘤意识浑浊、头痛、癫痫 CNS血管炎高血压脑病脑血管造影、血沉、腰穿血压检测、考虑 MRI风湿病，使用拟交感药物 CNS血管炎 脑血管造影、血沉、腰穿（重点是看是否有白细胞升高）新近心肌梗死 心源性栓塞 经胸或经食道超声心动图根据病史做的进一步检查病史 提示 检查头颈或下颌疼痛，尤其是创伤后颈动脉或椎动脉夹层考虑脑血管造影或其他颈部影像学检查突然严重头痛，伴畏光或晕厥蛛网膜下腔出血 急诊 CT，如果 CT阴性做腰穿。脑血管造影除外动脉瘤或动静脉畸形意识浑浊，模糊，昏迷，其他脑干症状椎基底动脉缺血脑水肿，脑疝考虑 MRA或 DSA，如基底动脉有血栓，考虑动脉溶栓即刻头部 CT，如果 CT阳性，急诊手术无明显卒中危险因素隐匿性卒中， PFO，房间隔瘤，瓣膜或主动脉弓病变考虑脑血管造影，经食道超声心动图，高凝状态相关检查TIA的诊断步骤1. 症状符合 TIA吗？2. 缺血的部位是哪里？3. TIA的机制是什么？4. 什么是其病因和危险因素？5. 评价病因需要什么特殊检查？6. 如何采用针对病因的治疗？7. 如何评估患者的预后？25CT或 MRI（DWI）颈动 脉超声 /TCD/ CTA或 MRA/DSACTP/PWI超声心 动图 、心 电监测 （如果 怀 疑心源性栓塞）神经科门诊（ 7d内）诊疗可疑缺血性 脑 血管病事件神 经 功能症状持 续 1h以上不 缓 解否是鉴别 ：病史及 查 体提示 TIA？TIA症状出 现 在 2d7d内 TIA症状出 现 在 2d内ABCD2评 分 3分TIA症状出 现 在 7d前是启动卒中急诊流程：在到达急诊室30分钟内完成相应检查 ,筛查静脉 rt-PA的适应证是是否图 1注： rt-PA：重组组织型纤溶酶原激活剂 ；DWI：弥散加 权 成像； CTP：CT灌注成像； PWI：灌注加 权 成像： TCD：经颅 彩色多普勒； TIA：短 暂 性 脑 缺血 发作； CTA：CT血管成像； MRA：磁共振血管成像急 诊 （尽快）收入院 诊疗是低血流 动 力型 动 脉 -动 脉源性栓塞性心源性栓塞型TIA早期评价与诊断流程TIA的治疗决策TIA心源性 TIA 动脉源性 TIA抗凝治疗 抗血小板治疗（阿司匹林，氯吡格雷）低灌注 TIA 栓塞性 TIA1. 停用降压药2. 扩容剂3. 尽快血管内治疗1. 双重抗血小板2. 他汀类药物3. 丙丁酚TIA的诊断步骤1. 症状符合 TIA吗？2. 缺血的部位是哪里？3. TIA的机制是什么？4. 什么是其病因和危险因素？5. 评价病因需要什么特殊检查？6. 如何采用针对病因的治疗？7. 如何评估患者的预后？ 年龄 60 岁 (1) 血压 (mm Hg): SBP140 或 DBP90 (1) 临床症状a) 单侧无力 (2)b) 不伴无力的言语障碍 (1) 症状持续时间 a) 60 分钟 (2) b) 10-59 分钟 (1) 糖尿病 (1) 患者状况评价 ABCD2评分ABCD2评分 2天内卒中发生率高危 （ 67分）8.1%中危 （ 45分）4.1%低危 （ 30分）1.0%ABCD3、 ABCD3-I评分ABCD3得分 ABCD3-I得分年龄 60 岁 1 1血压 SBP 140 或 DBP90mmHg 1 1临床症状单侧无力 2 2不伴无力的言语障碍 1 1症状持续时间60 min 2 210-59 min 1 1糖尿病 有 1 1双重 TIA（ 7d）