中医病例规范完全版

中医病例规范完全版篇一：中医院住院病历规范及范例完全版XXX 中医院 住院病历书写规范 说 明 为了积极响应国家中医药管理局关于中医院书写中医病历的要求，提高住院病历书写质量，防范医疗纠纷与差错事故的发生，加强住院病历管理，经院委会研究决定，特制订本规定。本规定自即日起新入院患者均应按照此规定书写，并与 3 月份开始按新标准检查运行病历，及抽查住院归档病历，并按奖惩办法进行奖惩，对于不能按本办法书写病历者第一次予以通报批评，仍不能按本办法执行者停职学习本法并考核后方可重新上岗，停职期间无工资奖金。 本办法参照 1、中华人民共和国执业医师法 ；中医病历书写基本规范 （国中医药医政发XX29 号） 2、XXX 中医院住院病历书写考评标准表XX 年版 3、 病历书写基本规范（试行） 卫医发（XX）19 号 4、河南省卫生厅医疗文书规范管理补充规定 5、中医学院一附院病历书写规范和评价管理手册目录 1、住院病历 2、首次病程记录 3、上级医师查房及病历修改要求 4、24 小时出入院记录样式 5、转科记录 6、转入记录 7、术前小结 8、术后首次病程记录 9、抢救记录 10、出院记录 11、阶段小结 12、死亡记录 13、医嘱书写要求及规范 附录 1. XXX 中医院住院病历质量考评细则 附录 2. 运行病历质量考评标准（试行） 附录 3. 住院病历考评奖惩办法初稿 住院病历 要求：可分入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院记录。入院记录、再次或多次入院记录应入院后24 小时内完成；24 小时内入出院记录应出院后 24 小时内完成。（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“” ）以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 （四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 （五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄） ，月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 （六）中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。 （七）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管） ，腹部（肝、脾等） ，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 （八）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（九）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 （十）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 （十一）书写入院记录的医师签名。 样式： XXX 中医院住院病历 第 门诊号 主诉：发作模式 部位 症状 症状持续时间余，伴伴随症状 伴随症状持续时间加重症状加重持续时间 。 现病史：患者发病持续时间前后诱因后出现发病时症状 ，伴伴随症状 ，就诊于初诊诊地 ，发病时主要检查检验情况 ，诊断为“初诊诊断 ”，给予初诊治疗方法治疗， 初诊疗效 ， 初诊后病情演变发展情况 ， 本次发病持续时间前因本次发病诱因后出现本次发病症状 ， 本次发病主要检查检验及治疗情况 ，故于今日来我院门诊求治，为求系统治疗收住院治疗。现症见：主要不适 、 伴随症状 、 寒热情况 、有无出汗 、 有无头面不适 、 有无胸闷气喘咳嗽等 、有无心悸胸痛 、 有无乏力 、 饮食情况 、 睡眠情况 、小便描述 、 大便描述 。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况 。 既往史：平素身体健康状况 ， 有无其他疾病史，目前此类疾病的用药治疗情况 ， 有无结核等传染病史 ，有无输血史、手术史、外伤史、药敏史等 ， 个人接种史 。 个人史：出生于出生地 ，久居于久居地 ， 有无疫区生活史、疫水接触史 ， 生活习惯 ， 烟酒嗜好 ，居住环境是否阴冷潮湿 ， 有无冶游史 。 婚育史：婚姻状况 ， 何时或几岁结婚，配偶身体健康状况 ， 孕几产几流几 ，育几子几女 ， 夫妻感情状况 。 月经史：初潮年龄岁月经经期/月经周期末次月经时间或绝经年龄 ， 月经周期、量、有无血块、痛经等描述 。 家族史：父母身体健康状况、死于何种疾病 ， 兄弟姐妹几人，健康状况 ，有无家族遗传疾病。 中医望闻切诊：神色、形态、语声、气息、舌苔、脉象等描述 。 （神志清，精神一般，面色晦暗，语声低微，未闻及咳嗽、呕恶、呻吟及太息声，未闻及异常气味，舌质淡红，苔薄白，脉细弱。 ） 体 格检查 T：体温 P ：脉搏次/分 R：呼吸次/分 BP：血压mmHg 发育正常，体型中等，营养良好，步入病房，慢性病面容，表情自然，自动体位，对答切题，查体合作，精神可。皮肤弹性好，全身皮肤黏膜无皮疹、黄染、出血点及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头发无脱发，头颅大小正常，无畸形，头颅无压痛及肿块，眼脸无浮肿，眼球未见异常，结膜未见异常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳廓无畸形，外耳道通畅无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。鼻外形正常，鼻翼无煽动，鼻腔通畅无异常分泌物。口唇无紫绀，齿龈无异常，口腔黏膜正常，无口糜，咽腔无充血，扁桃体无肿大，扁桃体表面无脓性分泌物，悬雍垂居中。颈软无抵抗，颈静脉未见 怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，遂吞咽动作上下移动。胸式呼吸，双侧呼吸运动一致，呼吸节律整齐，深度均匀，双侧呼吸未见异常，双侧语颤对称，无胸膜摩擦感。肺部叩诊呈清音，双肺野未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，无心包摩擦感，未触及心脏震颤。心率心率次/分，律齐。各瓣膜听诊区未闻及病理性出杂音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。腹部柔弱，无液波震颤，无振水声。腹部无肿块。腹部无压痛，反跳痛。肝脾肋缘下未触及肿大，墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，无杵状指、趾。前后二阴未查。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专 科 检 查 本专科检查内容 辅助检查 初步诊断： 中医诊断：病名 证型 西医诊断：病名 1 病名 2 住院医师： 主治医师（或科主任）： 时间 补充诊断（修正诊断、最后诊断） 补充西医诊断：补充诊断（修正诊断、最后诊断）病名 主治医师（或科主任）： 注：大病历书写质量评价： 1、初步诊断疾病的常见症状在现病史中有详细记录。2、初步诊断疾病的常见体征在体格检查中有详细记录。 3、初步诊断疾病的重要相关病史和辅助检查有记录。4、主诉与现病史在内容和时间上一致。 5、现病史中主要症状的特点、病情演变及诊疗经过和病后对日常生活影响三部分齐全。 6、初步诊断的疾病名称规范（不能使用缩写字母如TIA 等，不能使用简称如上感等） 。 7、药敏史记录详细。 8、书写中用词用语正确。 首次病程记录 要求：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院 8 小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 1.病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断和西医鉴别诊断。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排（中药汤剂使用） 。 4.医师签字。 样式 XX-02-01-15:00 首次病程记录 患者患者姓名 ， 性别 ， 年龄岁，因“发作模式 部位 症状 症状持续时间余，伴伴随症状伴随症状持续时间加重症状加重持续时间 。 ”由门诊收住我科。 ， 一、 病历特点 1、患者性别 ， 年龄岁， 发病特点 。 2、患者发病持续时间前因诱因后出现发病时症状 ，伴伴随症状 ，就诊于初诊诊地 ， 发病时主要检查检验情况 ，诊断为“初诊诊断 ”，给予初诊治疗方法治疗， 初诊疗效 ， 初诊后病情演变发展情况 ， 本次发病持续时间前因本次发病诱因后出现本次发病症状 ， 本次发病主要检查检验及治疗情况 ，故于今日来我院门诊求治，为求系统治疗收住院治疗。入院症见：主要不适 、 伴随症状 、 寒热情况 、 有无出汗 、 有无头面不适 、 有无胸闷气喘咳嗽等 、 有无心悸胸痛 、 有无乏力 、 饮食情况 、 睡眠情况 、 小便描述 、 大便描述 ，舌质舌质舌苔舌苔 ，脉象脉象 。 3、平素身体健康状况 ， 有无其他疾病史，目前此类疾病的用药治疗情况 ， 有无结核等传染病史 ， 有无输血史、手术史、药敏史等 ， 家族史 。 4、体格检查：T：体温 P：脉搏次/分 R：呼吸次/分 BP：血压mmHg 神志清楚，精神可，发育正常，体型中等，营养良好，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染、出血点及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。 体格检查的阳性体征及有诊断鉴别诊断意义的阴性体征 。生理反射存在，病理反射未引出。 5、辅助检查：入院前对诊断有帮助意义的检查 二、诊断及鉴别诊断 1、中医辨病辩证依据 患者性别 ， 年龄岁， “主诉 ”，属中医“病名 ”范畴。 病机分析内容 ，舌质舌质 ，舌苔舌苔 ，脉象脉象等均为证型的征象，综上所述，本病为病名之证型 。 2、中医鉴别诊断 本病应与需要鉴别的中医病名相鉴别， 鉴别内容 ，故可鉴别。 3、西医诊断依据 诊断依据 。 4、西医鉴别诊断 鉴别诊断内容 。 三、入院诊断 中医诊断：病名 篇二：中医院住院病历规范及范例完全版中医院住院病历规范及范例完全版（附病例书写范例） 一、规范要求。 1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、炭素墨水(同一病历，原则只用一种墨水) ，需复写的病历资料可以使用蓝和黑色油水的圆珠笔 3、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可以使用外文。 4、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。 5、书写过程中出现错字或错误时，应用双横线划在错字或错误上，保留原记录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。 7、原来的术后病程记录改为术后首次病程记录。 8、术后医嘱需划一条红线继续书写；重整医嘱抄写未停的医嘱时，其日期按重整日期书写，由重整医师签名。9、有药物过敏者，在病案首页用红笔记录。 二、书写人员资格要求。 l、在本医疗机构注册的医务人员，可书写入院记录。2、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构注册的医务人员审核、修改并签名。 3、实习医师不能书写入院记录，不能开医嘱。 4、新分配转科医师 3 个月后因科室工作需要书写入院记录、开医嘱者，必须经科主任书面向医务科申请同意后，方能书写，且必须有本医疗机构注册的执业医师签名后生效。 5、具有执业医师资格的进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据 1 篇三：XX 年中医病案书写相关规范试题及答案病案书写相关规范试题 一、填空题（10 分，每题 1 分，少填、错填均不得分） 1、病历书写的总体原则是 客观 、 真实 、 准确 、 及时 、 完整 、规范。 2、病历书写过程中出现错字时，应当用 双划线 划在错字上，保留原记录 清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 3、病历书写中涉及的诊断，包括 中医诊断 和 西医诊断 ，其中中医诊断包括 疾病诊断 与 症候诊断 。 4、急诊留观记录应重点记录 观察期间病情变化 和 诊疗措施 ，并标明 患者去向 。实施中医治疗的，应记录 中医四诊、辩证施治情况 等。 5、首次病程记录中病例特点书写，应当在对病史、 四诊情况 、 体格检查 和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出 本病例特征 ，包括 阳性发现 和 具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征 等。 6、疑难病例讨论记录是指由 科主任或具有副主任医师以上 专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对 确诊困难 或 疗效不确切 病例讨论的记录。 7、会诊记录应 另页书写 。内容包括 申请会诊记录 和 会诊意见记录 。 8、医嘱内容及起始、停止时间应当由 医师书写 。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当 只包含一个内容 ，并注明 下达时间 ，应当具体到 分钟 。 9、医疗机构电子病历系统的建设应当 满足临床工作需要 ，遵循医疗工作流程 ，保障医疗质量和医疗安全 。 10、书写中成药处方时，每张处方不得超过 5 种药品，每一种药品应当 分行顶格书写 ，药性峻烈的或含毒性成分的药品应当 避免重复使用 ，功能相同或基本相同的中成药 不宜叠加使用 。 二、不定项选择题（20 分，每题 1 分，每题有 1 个或多个正确答案，少选，多选，错选均不得分） 1、入院记录可分为（E） 。 A、入院记录 B、再次或多次入院记录 C、24 小时内入出院记 D、24 小时内入院死亡记录 E、以上均是 2、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（ABCD ）签署知情同意书。 A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授权的人员 D、医疗机构负责 E、医院授权的人员 3、主诉的写作要求下列哪项不正确（ D ） A、提示疾病主要属何系统 B、提示疾病的急性或慢性 C、指出发生并发症的可能 D、指出疾病发热发展及预后 E、文字精练、术语准确 4、病程记录内容包括（ABCDE） 。 A、患者病情变化情况 B、重要辅助检查结果及临床意义 C、上级医师查房意见 D、所采取的诊疗措施及效果 E、向患者及近亲属告知的重要事项 5、手术同意书中包含的内容有（ACDE ） A、术前诊断，手术名称 B、上级医师查房记录 C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D、患者签署意见并签名 E、经治医师或术者签名 6、病历书写不正确的是（ CE ） A、入院记录需在 24 小时内完成 B、出院记录应转抄在门诊病历中 C、急会诊医师应当在会诊结束后 6 小时内完成会诊记录 D、转出记录由原住院科室医师书写 E、手术记录由参加手术者书写7、主治医师首次查房记录应当于患者入院 48 小时内完成。内容包括（ ABCDE） 。 A、查房医师姓名 B、专业技术职务 C、补充的病史和体征、理法方药 D、诊断依据与鉴别诊断的分析 E、诊疗计划 8、手术安全核查记录是在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血病人还应对血型、用血量进行核对。应有（ ABD ）核对、确认并签字。 A、手术医师 B、麻醉医师 C、器械护士 D、巡回护士 E、病房当班护士 9、术后首次病程记录完成时限为（D） A、术后 6 小时 B、术后 8 小时 C、术后 10 分钟 D、术后即刻 E、术后 24 小时 10、患者住院时间较长，应有经治医师（ AE）作为病情及诊疗情况总结。 A、每月 B、两月一次 C、由上级医师决定时间长短 D、病情稳定可不做阶段小结 E、交接班记录、转科记录可代替阶段小结 11、既往史包括下列哪几项（ ABDE ） A、传染病史及接触史 B、手术外伤史 C、家族遗传病史 D、局灶病史 E、预防接种史及药物过敏史 12、下列哪些内容应另立专页书写（BCE） A、转科记录 B、麻醉记录 C、术前讨论记录 D、 阶段小结 E、出院记录 13、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。记录的内容包括（ABDE） A、输血指征 B、拟输血成份 C、拟输血数量 D、输血前有关检查 E、 可能产生的不良后果 14、现病史的要求及内容正确的包括（ABDE） A、患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况 B、应当按时间顺序书写记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因 C、中医望、闻、切诊,记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等 D、发病以来诊治经过及结果 E、与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录 15、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（A） A、7 天 B、9 天 C、14 天 D、3 天 E、24 小时 16、为规范医疗机构中医电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据（ ABCD）等法律、法规，制定中医电子病历基本规范。 A、 中华人民共和国执业医师法 B、 医疗机构管理条例 C、 医疗事故处理条例 D、 护士条例 E、 中药处方书写规范 17、下列关于电子病历系统的描述正确的是（ADE） A、电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限 B、电子病历系统应当具有严格