ICU镇痛镇静相关药物特点及应用

东南大学附属中大医院zhongda hospital of southeast universityICU镇痛镇静相关药物 特点及应用东南大学附属中大医院 zhongda hospital of southeast universityICU 镇痛镇静药物镇痛药物1镇静药物2治疗谵妄的药物3东南大学附属中大医院 zhongda hospital of southeast universityICU镇痛镇静药物阿片类镇痛药非阿片类中枢性镇痛药非甾体类抗炎镇痛药局麻药物镇 痛 药 物东南大学附属中大医院 zhongda hospital of southeast university药物 药理学特征吗啡 激动 中枢神经 、 、 受体 1 强镇痛，对持续性钝痛效果强于间断性锐痛和内脏绞痛 2 较强的镇静，使患者产生欣快感，改善病人的紧张情绪 3 抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性 4 抑制咳嗽中枢，产生镇咳作用 5 兴奋平滑肌，增加肠道平滑肌张力引起便秘 6 缩瞳、镇吐芬太尼 1 机制与吗啡相似， 镇痛强度为吗啡的 60-80倍2 与吗啡相比，作用迅速、维持时间短3 对呼吸的抑制弱于吗啡 瑞芬太尼 1 作用 于 u受体 ,典型 的阿片样药理效应，包括镇痛、呼吸抑制、镇静 2 强效、超短效阿片样受体激动剂 起效迅速、消失极快，与用药量及时间无关，且阿片样作用不需要药物 逆转 (能 克服 许多应用芬太尼和 阿芬太尼的 术后恢复期呼吸抑制等 不良反应 ） 本 品的相对效价为芬太尼的 50 100倍，阿芬太尼的 20 50倍舒芬太尼 1 合成的阿片镇痛药，是芬太尼的 N-4取代衍生物本品可高选择性的与 受体结合，亲合力比芬太尼强 7 10倍哌替啶 1 激动中枢神经 、 受体 2 镇痛 效价 仅相当于吗啡 的 1/10 1 8 3 毒 副作用较小 :呼吸的抑制、 恶心 、呕吐、便秘等 症状较轻东南大学附属中大医院 zhongda hospital of southeast university药物 药动学吗 啡1 口服 后 血药浓度 不 高 ;单 次给药可维持 4-6h ；皮下注射 30min，吸收 60% 2 血浆蛋白结合率为 26%-36%，少量 透过 血脑屏障 ， 可 透过 胎盘屏障3 本品主要在肝脏 代谢 ；经肾脏排泄4 主要 经肾脏排出，少量经胆汁和乳汁 排出 ； t1/2 ： 1.7 3h芬太尼1 临床 一般采用注射给 药 ； iv 1min起效 ， 4min达峰， 可 维持 30 60min； im 约7 8min起效 ，维持 1 2h； 肌内注射 生物利用度 67% 2 蛋白结合率 80%3 在 肝脏代谢，代谢产物与约 10%的原形药由肾脏排出 ； t1/2约 3.7h 5 芬太尼 透皮贴片可持续 72h恒速释放芬太尼 ， 24 72h内达到峰值瑞芬太尼1 镇痛的最大效应时间为 1 3min;单次静脉用药， 可 持续 3 l0min2 其血浆蛋白结合率为 92，分布容积为 30 60L 3 本品在血和组织中很快被酯酶所代谢，在体内无蓄积 ； 90经肾脏排出4 t1/2 3 10min舒芬太尼1 麻醉 的起效时间为 1 3min，单剂量给 药持续 36min；达 峰时间为 20min2 总蛋白结合率为 93%；本药有亲脂性，能迅速而广泛的分布于机体各 组织3 在肝脏、小肠 代谢 ； t1/2为 158 164min哌替啶1 口服 有首过效应，血药浓度低 ； im： 10min起效， 持续 2 4h 2 血浆蛋白结合率为 40 60%，可透过胎盘屏障 3 在肝脏代谢，代谢产物去甲哌替啶有兴奋中枢的作用 4 通过肾脏排泄，尿液酸度大时，排泄明显增加 5 消除 t1/2 ： 3 4h，肝功能不全是增至 7h 东南大学附属中大医院 zhongda hospital of southeast university药物 适应症 不良反应 禁忌症吗啡 1 急性 剧痛2 心肌梗死而血压尚正常者的镇静 ，减轻 心脏负担3 心源性哮喘4 麻醉的术前给药5 偶用于恐惧性失眠、镇咳、止泻1 心血管系统 ：表现为眩晕甚至昏厥2 呼吸系统：直接抑制呼吸中枢3 神经系统：嗜睡、淡漠、抑郁、烦躁4 胃肠道：恶心、呕吐、便秘 5 泌尿系统：少尿、尿频、尿急6 眼：瞳孔缩小 7 戒断反应：对本品成瘾或有依赖患者，突然停用或 出现1 对本类药品过敏2 中毒腹泻患者3 休克尚未控制者4 炎性肠梗阻5 呼吸抑制6 支气管哮喘7 严重肝、肾功能 不全8 孕妇、 哺乳期、 早产儿 9 正使用单胺氧化酶抑制剂或停用 14d内芬太尼1； 4； 透 皮贴片用于慢性 疼痛 2； 3； 4； 7 1； 6； 5； 9 a 重症肌无力 瑞 芬太 尼1； 4； 1； 2； 3 停药后或者降低输注速度几分钟内，即可消失1； 6； 9； a 重症肌无力 舒 芬太 尼1 1 ； 2； 3； 4； 6 1； 5； 8； 9哌替啶相同： 3； 4 1 各种剧烈疼痛（包括分娩疼痛） 2 与氯丙嗪、异丙嗪等合用进行人工冬眠1； 2； 3 2； 5； 6； 9 a 严重肺功能不全 b 肺源性心脏病 c 室上心动过速 d 颅脑损伤、 颅内高压 e 排尿困难者 阿片类药物的剂量药物 剂量 间断用药 (iv) 连续用药吗啡 口服： 5-15mg， 15-60mg/d皮下： 5-15mg， 15-40mg/d静脉注射： 5-10mg0.01-0.5mg/kgq1-2h0.07-0.5mg/kg/h哌替啶 口服： 50-100mg， 200-400mg/d皮下或肌肉： 25-100mg， 100-400mg/d静脉注射： 5-10mg不推荐 不推荐芬太尼 Iv： 0.35-1.5ug/kg 0.35-1.5ug/kgq0.5-1h0.7-10ug/kg/h瑞芬太尼 - 0.05-0.26ug/kg/h舒芬太尼 - 0.6-15ug/kg/hJacobi J, et al. Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med. 2002 Jan;30(1):119-41.东南大学附属中大医院 zhongda hospital of southeast universityICU镇静药物苯二氮卓类药物丙泊酚2受体激动剂镇 静 药物东南大学附属中大医院 zhongda hospital of southeast universityv 镇静、催眠药，顺行性遗忘作用 v 无镇痛作用，但与阿片类药物有协同作用 v 老年、肝肾功能损害病人，药物及活性代谢物的清除缓慢、作用时间延长 v 轻度镇静时可能出现躁动，药物性遗忘或定向力障碍所致苯二氮卓类药物的作用特点Gilliland HE, et al. Anaesthesia 1996;51:808-11.Hammerlein A, et al. Clin Pharmacokinet 1998;35:49-64. 东南大学附属中大医院 zhongda hospital of southeast university药物 药理学特征 药动学地西泮长效 的苯二氮卓类药物 ，随着 剂量的增加，可表现为自轻度的镇静到催眠甚至 昏迷1 口服后吸收快，起效时间为 14-45min峰浓度的时间为 0.5-2h；静脉注射：起效时间 1-3min，达峰时间为 0.25h； 4-10d达稳态血浓度。 2 血浆蛋白结合率为 99%，本药脂溶性高，易透过血脑屏障与胎盘屏障3 本品主要在肝脏代谢 、肾脏 排出4 消除 t1/2 ： 20-70h氯羟安定中效的苯二氮卓类药物 1 口服后吸收快，峰浓度的时间为 1-6h；肌肉注射时间 1-1.5h 2 血浆蛋白结合率为 85%，本药脂溶性高，易透过血脑屏障与胎盘屏障3 本品主要在肝脏代谢 、肾脏 排出4 消除 t1/2 ： 10-18h咪唑安定短效的 苯二氮卓类药物 1 口服后吸收迅速， 0.5-1h达峰，通过肝的首过效应，生物利用度为 50%，蛋白结合率为 96%。肌肉注射的生物利用度为 90%；静脉注射后 15min，血药浓度降至初始值的 10-20% 2 蛋白结合率为 96%3 本品主要在 肝脏、肾脏 排出4 消除 t1/2 ： 1.5-2.5h东南大学附属中大医院 zhongda hospital of southeast university药物 适应症 不良反应 禁忌症地西泮1 镇静催眠2 抗焦虑3 抗癫痫、惊厥静脉注射控制癫痫持续状态4 中枢性肌肉松弛作用5 酒精依赖性的戒断综合征 等1 常见头晕、嗜睡、乏力等2 少见：思维迟缓、视物模糊、便秘、口干、头痛、恶心3 偶见低血压、呼吸抑制等1 对本类药品过敏2 青光眼患者3 重症肌无力4 新生儿5 妊娠（ D级）、分娩前和分娩时氯羟安定 1； 2； 3； 4 治疗紧张性头痛 5 麻醉前给药 6 注射剂用于化疗时止吐1； 2； 3 1； 2； 3； 4； 5 a 睡眠呼吸暂停综合征患者 咪唑安定1 术前镇静或 ICU病人镇静 2 麻醉或麻醉辅助给药 1 常见：低血压，静脉注射的发生率为 1%；急性谵妄、定向缺失、幻觉；肌注后可致局部硬结、疼痛，静脉注射后有 静脉触痛 2 长期大剂量用药在易感患者中易成瘾 3 其它同安定1； 2； 3； 4； 5 a 睡眠呼吸暂停综合征患者 b 严重心、肝、肺功能不全患者 常用镇静药物的剂量药物 静注后起 效 间断用药 (iv) 连续用药地西泮 2-5min 0.03-0.1mg/kgQ0.5-6h-劳拉西泮 5-20min 0.02-0.06mg/kgQ2-6h0.01-0.1mg/kg/h咪达唑仑 2-5min 0.02-0.08mg/kgQ0.5-2h0.04-0.2mg/kg/h东南大学附属中大医院 zhongda hospital of southeast university苯二氮卓 类药 物拮抗 剂u 长期苯二氮卓类药物治疗的病人，不推荐常规给予苯二氮卓拮抗剂u 0.5mg氟马西尼 戒断症状、心肌耗氧量 u 需要进行氟马西尼测试时，建议给予单次小剂量u 0.15mg氟马西尼较少产生戒断症状Kamijo Y, et al. Cardiovascular response and stress reaction to flumazenil injection in patients under infusion with midazolamCrit Care Med 2000;28:318-23.Breheny FX, et al. Reversal of midazolam sedation with flumazenil.Crit Care Med 1992;20:736-9. 东南大学附属中大医院 zhongda hospital of southeast university镇静药物苯二氮卓类药物丙泊酚2受体激动剂镇 静 药 物东南大学附属中大医院 zhongda hospital of southeast universityv 烷基酚类短效静脉全麻药 v 中枢神经系统的抑制 v 对呼吸明显抑制 v 可降低脑血流量、脑代谢和颅内压 v 血浆皮质激素浓度下降丙泊酚 -药理学特征东南大学附属中大医院 zhongda hospital of southeast universityv iv 起效时间为 30-60s， 2min后血药浓度达峰值，维持时间为 10minv 总蛋白结合率为 98%；本药有亲脂性，能迅速而广泛的分布于机体各组织。分布容积 1.7-2.9L/kgv3 本品主要在肝脏代谢、肾脏排出v4 消除 t1/2 ： 2.5min丙泊酚 -药动学特征东南大学附属中大医院 zhongda hospital of southeast university丙泊酚药物 适 应 症 不良反 应 禁忌症 剂 量丙泊酚1 全麻的 诱导 和维 持 2 ICU患者 镇 静 3 无痛人工流 产手 术 4 结肠镜检查1麻醉 诱导时 可出 现轻 度 兴奋 2 少数患者出 现 不同程度的低血 压 和呼吸抑制， 时间 超 过30s，与阿片 类药 物合用 时 ，发 生率更高，持 续时间 更 长 3 麻醉复 苏 期 间 有，少数病人出 现恶 心、呕吐、 头 痛 4 偶 见 肌肉 阵挛 等1 本 品 过 敏者 2 低血 压 患者3 1个月以下小孩的全麻及16岁 以下小孩的 镇 静负 荷 剂 量 1-3mg/kg； 维 持 剂 量 0.5-4mg/kg/h 东南大学附属中大医院 zhongda hospital of southeast university镇静药物苯二氮卓类药物丙泊酚2受体激动剂镇 静 药 物右美托米啶高选择性 2 : 1=1620 :1起效快起效快分布半衰期 6 min，消除半衰期 2hr可唤醒可唤醒作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠 (NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性无呼吸抑制无呼吸抑制抗交感抗交感激动脑桥和延髓的 2受体，抑制 NE的释放有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制镇静、镇痛镇静、镇痛激动