中心静脉导管及动脉导管的护理ppt课件

中心静脉导管及动脉导管的护理SICUv 中心静脉置管术是重症患者术中及术后监测、补液输血、输入各种抢救药物的重要通路，可用于补充和纠正水电解质的失衡，重症监护病房（ICU）住院患者由于需要长期输液、输入血制品、接受静脉营养治疗等外周反复静脉穿刺不可避免地造成患者痛苦，另外药物及高渗液体等可能对血管的破坏造成外周血管穿刺困难，此时中心静脉置管是较好地选择 。但此项技术与外周静脉留置针相比，对无菌操作要求更为严格，在穿刺过程中及导管维护过程中操作及护理不当会引起感染、心律失常、堵管及导管脱出等并发症。因此掌握中心置管的途径、方法、置管前后的护理及预防可能出现的并发症非常重要。v术前护理（ 1）心理护理：由于危重患者无行为能力，家属对深静脉置管术缺乏了解，较难取得配合。因此，医护人员必须热情、主动，耐心细致地进行讲解，讲解置管的必要性和重要性，以消除家属及患者的紧张和恐惧心理，配合医护人员完成操作过程。同时说明在穿刺过程中及术后有可能出现的并发症，让患者及家属做出选择。（ 2）在患者或家属同意做深静脉穿刺置管术的基础上，请他们在 深静脉穿刺置管术协议书 上签字，使我们的护理工作做到有据可查，为深静脉穿刺的必要性、合理性提供依据。（ 3）用物准备：深静脉穿刺包 1个、 1%利多卡因 5 ml、肝素稀释液，无菌手套，无菌纱布，消毒用碘伏、棉签等，透明敷贴、肝素帽、静脉三通、生理盐水、 5 ml注射器数个。v 锁骨下静脉的解剖部位锁骨下静脉的解剖部位术中护理v 体位 放置平卧位，头转向穿刺的对侧，肩颈下可垫枕，充分暴露穿刺区域。v 皮肤清洁 穿刺部位用碘伏消毒，擦干。v 穿刺路径 （ 1）颈内静脉：常用路径为中间路径和后侧路径。中间路径在胸锁乳突肌三角顶点进针，肥胖和颈部粗短者可先摸到胸骨上切迹，然后沿锁骨外移确定锁骨头，再做三角顶点定位。后侧路径在右胸锁乳突肌与颈外静脉交点上缘进针。（ 2）锁骨下静脉：常用路径为锁骨下路径，在锁骨中，内 1/3段交界处下方 1cm处定位进针。v 观察 整个过程注意观察有无咳嗽、气促和呼吸困难，防止气胸发生。观察局部有无渗血渗液，肿胀出血。v 置管成功后见回血，证实部位正确后接上肝素帽，方可按输液导管输液，导管固定稳妥后，并要标上置管刻度。v 术后护理固定与消毒 用无菌透明贴膜或用 BD无菌贴膜外固定，可有效防止导管移位，扭曲、受压及脱出，使患者活动感到便利，同时要避免因患者翻身或不自主动作导致管道接头脱落。注意观察穿刺点局部皮肤有无红、肿、热、痛、渗血及脓性分泌物等炎性反应，穿刺点定时消毒，无菌敷料每日更换一次，夏季或高热多汗患者注意观察，若被污染立即更换，同时用碘伏或 75酒精消毒穿刺点周围皮肤，要注意局部保护。治疗结束决定拔除导管时，先消毒局部皮肤，拔出导管，再消毒局部，用无菌纱布压迫穿刺点约 5 min，防止发生血肿，并覆盖无菌敷料，以保护局部，防止感染。中心静脉导管常见并发症及护理要点v 导管堵塞 导管堵塞是中心静脉置管较常见的并发症， 置管时间越长， 堵塞的可能性越大。导管堵塞主要由两方面因素：一是由于输注营养液后导管冲洗不彻底、导管内遗留物残存；二是由于导管打折扭曲、输液速度过慢等原因导致血液反流至导管内、纤维蛋白形成和药物沉淀。预防措施主要有：（ 1）输液过程中加强巡视，防止输注通路受压、打折或输液器与肝素帽接头处脱开造成导管内回血凝固，导致堵管。（ 2）掌握正确的封管技术：每天液体输完后，应用 0.1%肝素液封管，推注速度宜慢，以减少对血管壁的冲击力，使封管液充满整个管腔。（ 3）每次输完血液、甘露醇、脂肪乳、碳酸氢钠等用生理盐水彻底冲管后再给其他药物或封管，起到清洁导管内壁作用。（ 4）做好管道日常维护，每班交接病人导管的长度、敷料情况、是否打折、通畅等。一旦出现输液不畅或导管阻塞时，应先检查是否输液管及导管打折，或导管部分脱出，用注射器回抽若仍不通畅，则拔管。应避免硬性冲洗导管，造成导管内血栓被过多地注入右心系统，导致肺梗塞，甚至脑梗死，危及生命。v预防感染 导致中心静脉导管感染的相关因素主要有： 病人自身因素、插管部位周围皮肤细菌移位生长、导管因素、治疗过程被污染、敷料特性等， 在应用深静脉置管的过程中，要将消毒隔离工作和无菌操作列为护理的重点。护理人员在护理时应加强换药，每天用碘伏消毒导管入口处及周围皮肤并更换敷料，同时注意清除穿刺点、固定缝合处及皮肤上的异物，保持局部清洁干燥，出现潮湿、污染或局部红肿、渗出等异常，及时更换。达到治疗目的后，应及时拔除静脉导管，因导管留置时间过长，可能增加局部或全身感染的机会，另外各连接处也应常规消毒。v 每个管道对于患者来说都起着至关重要的作用，不同的管道有着不一样的护理及观察内容。如动脉导管是为了持续监测血压（有创血压），血气分析的变化， 以及便于采集血标本。v 动脉内置入导管的部位及动脉内置入导管的部位及方法方法常用于桡动脉、股动脉常用于桡动脉、股动脉 肱动脉、足背动脉，其中肱动脉、足背动脉，其中首选桡动脉，其次为股动首选桡动脉，其次为股动脉。脉。 v置管方法置管方法v 以经皮桡动脉穿刺置管法为例以经皮桡动脉穿刺置管法为例1、用物准备、用物准备（ 1）常规无菌消毒盘。）常规无菌消毒盘。（ 2）其他用物：小夹板及胶布等。）其他用物：小夹板及胶布等。2、患者准备、患者准备（ 1）向患者解释操作目的和意义，以取得其配合）向患者解释操作目的和意义，以取得其配合。（ 2）检查尺动脉侧支循环情况，）检查尺动脉侧支循环情况， Allen试验阴性者试验阴性者，可行桡动脉置管。，可行桡动脉置管。（ 3）前臂与手部常规备皮，范围约）前臂与手部常规备皮，范围约 2cmX10cm，应以桡动脉穿刺处为中心应以桡动脉穿刺处为中心 v 穿刺与置管穿刺与置管v （ 1）患者取平卧位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部垫一小枕手背）患者取平卧位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部垫一小枕手背屈曲屈曲 60度。度。（ 2）摸清桡动脉搏动，常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌巾，）摸清桡动脉搏动，常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌巾，在桡动脉搏动最清楚的远端用在桡动脉搏动最清楚的远端用 1普鲁卡因做浸润局麻至桡动脉两侧，普鲁卡因做浸润局麻至桡动脉两侧，以免穿刺时引起桡动脉痉挛。以免穿刺时引起桡动脉痉挛。（ 3）在腕褶痕上方）在腕褶痕上方 1cm处摸清桡动脉后，用粗针头穿透皮肤做一引针处摸清桡动脉后，用粗针头穿透皮肤做一引针孔。孔。（ 4）用带有注射器的套管针从引针孔处进针，套管针与皮肤呈）用带有注射器的套管针从引针孔处进针，套管针与皮肤呈 30度角度角，与桡动脉走行相平行进针，当针头穿过桡动脉壁时有突破坚韧组织的，与桡动脉走行相平行进针，当针头穿过桡动脉壁时有突破坚韧组织的脱空感，并有血液呈搏动状涌出，证明穿刺成功。此时即将套管针放低脱空感，并有血液呈搏动状涌出，证明穿刺成功。此时即将套管针放低，与皮肤呈，与皮肤呈 10度角，再将其向前推进度角，再将其向前推进 2mm，使外套管的圆锥口全部进入，使外套管的圆锥口全部进入血管腔内，用手固定针芯，将外套管送入桡动脉内并推至所需深度，拔血管腔内，用手固定针芯，将外套管送入桡动脉内并推至所需深度，拔出针芯。出针芯。v 1、严防动脉内血栓形成、严防动脉内血栓形成 除以肝素盐除以肝素盐水持续冲洗测压管道外，尚应做好以水持续冲洗测压管道外，尚应做好以下几点。下几点。（ 1）每次经测压管抽取动脉血后，）每次经测压管抽取动脉血后，均应立即用肝素盐水进行快速冲洗，均应立即用肝素盐水进行快速冲洗，以防凝血。以防凝血。（ 2）管道内如有血块堵塞时应及时）管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出，切勿将血块推入，以防发予以抽出，切勿将血块推入，以防发生动脉栓塞。生动脉栓塞。（ 3）动脉置管时间长短也与血栓形）动脉置管时间长短也与血栓形成呈正相关，在患者循环功能稳定后成呈正相关，在患者循环功能稳定后，应及早拔出。，应及早拔出。（ 4）防止管道漏液，如测压管道的）防止管道漏液，如测压管道的各个接头应连接紧密，压力袋内肝素各个接头应连接紧密，压力袋内肝素生理盐水袋漏液时，应及时更换，各生理盐水袋漏液时，应及时更换，各个三通应保持良好性能等，以确保肝个三通应保持良好性能等，以确保肝素盐水的滴入。素盐水的滴入。v 2、保持测压管道通畅、保持测压管道通畅（ 1）妥善固定套管、延长管及测压肢体，防止导管受压或）妥善固定套管、延长管及测压肢体，防止导管受压或扭曲。扭曲。（ 2）应使三通开关保持在正确的方向。）应使三通开关保持在正确的方向。3、严格执行无菌技术操作、严格执行无菌技术操作（ 1）穿刺部位每）穿刺部位每 24h用安尔碘消毒及更换敷料用安尔碘消毒及更换敷料 1次，并用无次，并用无菌透明贴膜覆盖，防止污染。局部污染时应按上述方法及时菌透明贴膜覆盖，防止污染。局部污染时应按上述方法及时处理。处理。（ 2）自动脉测压管内抽血化验时，导管接头处应用安尔碘）自动脉测压管内抽血化验时，导管接头处应用安尔碘严密消毒，不得污染。严密消毒，不得污染。（ 3）测压管道系统应始终保持无菌状态。）测压管道系统应始终保持无菌状态。4、防止气栓发生、防止气栓发生 在调试零点，取血等操作过程中严防气体在调试零点，取血等操作过程中严防气体进入桡动脉内造成气栓形成。进入桡动脉内造成气栓形成。5、防止穿刺针及测压管脱落、防止穿刺针及测压管脱落 穿刺针与测压管均应固定牢固穿刺针与测压管均应固定牢固，尤其是患者躁动时，应严防被其自行拔出。，尤其是患者躁动时，应严防被其自行拔出。v 动脉穿刺后的按压v直压法v横压法v 直压与横压 (实验组）的对比，结果是 横压 的皮下出血、穿刺点出血、血肿明显低于对照组。v 一根棉签与两根棉签 (实验组）横压的对比，结果是实验组的皮下出血、穿刺点出血、血肿明显低于对照组。导管相关血流感染预防与控制技术指南 (试行 ) v 导管相关血流感染的定义v 导管相关血流感染（ Catheter Related Blood Stream Infection,简称 CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管 48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（ 38 ）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。 导管相关血流感染预防要点v 导管相关血流感染预防要点v （一）管理要求。v 1.医疗机构应当健全规章制度，制定并落实预防与控制导管相关血流感染的工作规范和操作规程，明确相关部门和人员职责。v 2.医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。v 3.有条件的医疗机构应当建立静脉置管专业护士队伍，提高对静脉置管患者的专业护理质量。v 4.医务人员应当评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制导管相关血流感染的工作措施。v 5.医疗机构应当逐步开展导管相关血流感染的目标性监测，持续改进，有效降低感染率。（二）感染预防要点。1.置管时。v （ 1）严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单（巾）；置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。v （ 2）严格按照 医务人员手卫生规范 ，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。v （ 3）置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。v （ 4）选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。v （ 5）采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。v （ 6）患疖肿、 湿疹 等皮肤病或患 感冒 、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。v 2.置管后。v （ 1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。v （ 2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布为 1次 /2天，无菌透明敷料为 1-2次 /周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。v （ 3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。v （ 4）保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用 75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。v （ 5）告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。v （ 6）在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的 24小时内或者停止输液后，应当及时更