2型糖尿病临床路径ppt课件

中国国家卫生部 2型糖尿病临床路径实施细则1临床路径 临床路径：是针对某一种疾病建立的标准化的诊疗模式，是以循证医学证据和指南为指导，有着严格的工作程序、准确时间要求的规范化的医疗护理照顾计划，是流程管理。 目的：规范医疗行为，降低成本，减少医疗资源的浪费，减少医疗程序的变异，提升和改善医疗质量。22型糖尿病临床路径 国家卫生部（ 2009年版） 一、 2型糖尿病临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为 2型糖尿病（ ICD-10E11.2- E11.9）进行高血糖控制及血管并发症筛查。30 （二）诊断依据。 根据 WHO 1999年糖尿病诊断标准 ， 2007年版中国糖尿病防治指南 （中华医学会糖尿病分会， 2007年） 1.有糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降等）者满足以下标准中一项即可诊断糖尿病 : （ 1）任意时间血浆葡萄糖 11.1mmol/L (200mg/dl)； （ 2）空腹（禁食时间大于 8小时）血浆葡萄糖7.0mmol/L (126mg/dl)； （ 3） 75g葡萄糖负荷后 2小时血浆葡萄糖11.1mmol/L (200mg/dl)。 2.无糖尿病症状者，需满足以上三项标准中的两项 。4 （三）治疗方案的选择及依据。 根据 2007年版中国糖尿病防治指南 （中华医学会糖尿病分会， 2007年）等，目前应该遵循 2010版中国糖尿病防治指南 1.一般治疗： （ 1）糖尿病知识教育； （ 2）饮食治疗； （ 3）运动疗法。 2.药物治疗： （ 1）口服降糖药治疗； （ 2）胰岛素治疗。 （四）标准住院日为 14天5 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 2型糖尿病 ICD-10E11.2- E11.9疾病编码。 2.除外 1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病及其他因素所导致的血糖升高。 3.达到住院标准：符合糖尿病诊断标准，并经临床医师判断需要住院治疗。 4.当患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。6 （六）住院期间检查项目。 1.入院后所必需进行的检查项目： （ 1）血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规； （ 2）全天毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后 2小时、睡前、必要时 0点、 3AM等），动态血糖监测（血糖未达标和 /或血糖波动较大者）； （ 3）肝肾功能、血脂、电解质、血粘度； （ 4）糖化血红蛋白（ HbA1c）和糖化血清蛋白（果糖胺）； （ 5）口服糖耐量试验和同步胰岛素或 C肽释放试验； （ 6）胸片、心电图、腹部 B超。7 2.并发症相关检查： 尿蛋白 /肌酐（ ACR）、 24h尿蛋白定量、肾小球滤过率 (GFR) 眼底检查、必要时请眼科会诊 神经传导速度、 心脏超声、颈动脉和下肢血管彩超等。8 3.根据患者病情需要可增加以下检查项目： （ 1） ICA、 IAA、 GAD、 IA-2自身抗体测定，血乳酸； （ 2） 24h动态血压监测，动态心电图，运动平板试验、心肌核素检查、冠脉 CTA或冠状动脉造影； （ 3）震动觉和温度觉测定、 10g尼龙丝压力检查、踝肱比检查； （ 4）肿瘤指标筛查，感染性疾病筛查 （ C-反应蛋白）9 （七）选择用药。 1.降血糖药物：口服降糖药、胰岛素或胰岛素类似物。 2.针对伴发疾病治疗的药物：降压药、调脂药、抗血小板聚集、改善微循环药物等。 3.对症治疗药物：根据患者情况选择。10 （八）出院标准。 1.患者得到基本技能培训（糖尿病教育）并学会自我血糖监测。 2.降糖治疗方案确定，血糖控制达标或血糖趋于稳定，无低血糖事件发生。 3.完成相关并发症的检查并开始对症治疗。 4.没有需要住院处理的并发症和 /或合并症。11 （九）变异及原因分析。 1.出现急性并发症（低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸中毒、乳酸酸中毒等），则按相应路径或指南进行救治，退出本路径。 2.合并妊娠或伴有增加控制血糖难度的合并症，延长住院时间，则按相应路径或指南进行治疗。 3.若必须同时服用对血糖或降糖药物有影响的药物，或患者对胰岛素制剂、降糖药物有过敏情况时，导致住院时间延长、住院费用增加。 4.出现严重的糖尿病慢性并发症（糖尿病肾病、眼部、心血管、神经系统并发症、皮肤病变、糖尿病足），或合并感染，导致住院时间延长、住院费用增加。 12住院第一天医生诊疗工作 询问病史及体格检查完成首次病程记录及住院病历开出辅助检查项目营养治疗及运动治疗做出初步诊断向患者及家属告知病情、初步检查结果及治疗方案选择以下治疗方案（可以选择一种以上）13 口服降糖药物 胰岛素治疗 预防并发症发生或并发症的治疗 糖尿病教育 医嘱 长期医嘱： 内科糖尿病护理常规 ； 级护理 糖尿病饮食 :休息状态 25-30kcal/kg, 轻度体力劳动 30-35kcal/kg, 中度体力劳动 35-40kcal/kg，14 重度体力劳动 40kcal/kg， 测血压 bid 根据病人患高血压病或疑诊高血压可做动态血压检查 电脑检测血糖 三餐前、三餐后、睡前、必要时检测 0： 00点或凌晨 3:00的血糖 用药选择：根据 2010年版中国糖尿病防治指南 ：口服降糖药治疗（可选一种以上） 磺脲类 非磺脲类促泌剂 双胍类15 噻唑烷二酮 a-糖苷酶抑制剂 DPP-4抑制剂 ：胰岛素治疗（选择一种） 胰岛素补充疗法（中效或长效胰岛素） 胰岛素替代疗法（预混胰岛素治疗） 胰岛素强化治疗（胰岛素泵、三短一中、三短一长） ：根据患者的糖尿病慢性并发症治疗 ：根据患者的糖尿病急性并发症治疗16 糖尿病急性并发症： 计 24小时出入量 每 0.5-1小时监测血糖 建立静脉通道 吸氧、重症监护 及时复查相关实验室生化指标 及时调整修正抢救治疗方案，评估疗效及预后17 慢性并发症治疗： 根据糖尿病慢性并发症的诊断、按照我国糖尿病并发症的指南或专家共识的治疗原则选择制定西医治疗方案 选择针对慢性并发症的中医中药治疗 选择针对慢性并发症的物理康复治疗18 临时医嘱： 血细胞分析、尿液分析（尿酮体） +尿沉淀分析、大便常规 +OB 血型鉴定、电解质、心肌酶、血流变 肝功能（八项）、肾功能（三项）、 GFR、血脂分析（四项）、胰高糖素（ 20-100ng/L) 糖糖耐量检查、空腹 C肽和或胰岛素、餐后 C肽和或胰岛素（ 2个点或 4个点） 糖化血红蛋白、糖化血清蛋白（果糖胺）19 糖尿病慢性并发症筛查 尿微量白蛋白、尿蛋白肌酐比（ ACR）或24小时尿蛋白定量， a1-微球蛋白、血清胱抑素 免疫常规： C-反应蛋白、抗 -O、类风湿因子、糖尿病自身抗体胰岛素自身抗体（ IAA）、胰岛素细胞抗体（ ICA）、谷氨酸脱羧酶抗体（ GAD）、蛋白酪氨酸磷酸酶抗体（IA-2A0、甲状腺功能、乙肝两对半 肿瘤标志物：甲胎蛋白、癌胚抗原20 心电图、动态心电图、动态血压监测、心脏超声检查 ABI、双下肢血管多普勒检查、颈部血管动脉内膜中层厚度、颈部或股动脉脉搏传导速度 胸部正侧位 x片 腹部 B超：肝、胆、胰、脾、肾、膀胱，前列腺等21入院第一天护理与健康教育 1、入院接待： 护士自我介绍，认识病人，致以问候 核对姓名、诊断及所佩戴住院标识 确认入院手续是否完备 安排床位 填写一览表、病人床头卡 介绍主管医生、责任护士、护士长 介绍住院环境、设施22 2、建立患者健康档案： 询问病情，采集简单病史 测量生命体征、体重 完成护理记录 插病历牌 3、签署知情同意书： 廉洁行医协议书 病情委托书 耗材使用意向书 诊疗及药物使用意向书23 4、健康教育： 介绍环境设施 介绍常规诊疗程序 住院相关制度告知：生活、卫生、外出 5、通知主管医生或值班医生 6、执行医生对病人所下医嘱24住院第二天医生诊疗工作 上级医生查房及诊疗评估 明确诊断 完成上级医生查房记录 确定治疗方案，将诊疗计划告知病人及家属 长期医嘱： 根据血糖监测结果，调整降糖治疗方案 根据糖尿病慢性并发症检查结果，调整治疗方案，对症治疗25住院第二天护理与健康教育 1、根据医嘱正确留取标本（督促患者） 2、健康教育 糖尿病饮食治疗知识，患者在医院进食医院配送的糖尿病营养餐，在住院期间不要随意加餐，不要随意进食水果及干果，。通过食物模具介绍食物搭配知识，如何进行食物等份交换 告知病人指尖血糖监测时间，有不适随时监测血糖26 介绍低血糖的反应及临床表现、预防措施、处理方法，嘱患者随身准备水果糖或苏打饼干 逐步教会患者如何正确监测血糖27住院第 3-5天医生诊疗工作 科主任或（副主任医师以上）查房，评估疗效，修正诊断，指导下一步治疗。 完成上级医师查房记录，按照上级医师确定的治疗方案治疗。 向患者及家属介绍病情变化，疗效及相关检查结果 长期医嘱： 根据血糖监测结果调整降糖方案。 根据糖尿病慢性并发症规范治疗。