短暂性脑缺血发作的中国专家共识2007

短暂性脑缺血发作的中国专家 共识 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 中华内科专家组2007年短暂性脑缺血发作的中国专家 共识 目 录u前言 u概念 u发病机制 u临床评价与治疗决策 短暂性脑缺血发作的中国专家 共识 我国目前 TIA认识状态 u传统观点认为： TIA是 “良性、可逆性脑缺血综合征 ” TIA复发低于脑梗死u研究表明： TIA出现脑卒中的机会高于脑梗死复发急性卒中 发 病后 时间 出 现 卒中的 风险TIA 7天内 8%30天内 10%90天内 11% （ 1020%）脑 梗死 90天内 4% （ 27%）短暂性脑缺血发作的中国专家 共识 我国目前 TIA认识状态uTIA不仅发生脑梗，心梗和猝死风险也很高 90d内 TIA复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达25%。 TIA是严重的、需紧急干预的 “卒中预警 ”事件，亟待更新观念，加强重视。短暂性脑缺血发作的中国专家 共识 我国目前 TIA认识状态u目前我国 TIA的诊治领域 “低估、误判 ”现象严重； “救治不及时、不规范 ”等问题突出u鉴于此，中华内科杂志编辑部特约请国内神经病学专家充分讨论并最终达成 TIA概念、发病机制、病因分层评估与治疗决策的专家共识。 短暂性脑缺血发作的中国专家 共识 目 录u前言 u概念 u发病机制 u临床评价与治疗决策 短暂性脑缺血发作的中国专家 共识 TIA的概念 传统的2002年以前uTIA定义突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过 24h，且排除非血管源性原因，u理论基础基于 “时间和临床 ”短暂性脑缺血发作的中国专家 共识 TIA的概念 现代的2002年以后uTIA新的定义 由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作， 典型临床症状持续不超过 1h, 在影像学上无急性脑梗死的证据u理论基础： 由于影像学进展发现 “组织学损害 ” 大部分 TIA者的症状持续时间不超过 1h， 超过 1h者在 24h内可以恢复的几率很小。 部分临床症状完全恢复者影像学已提示存在梗死。短暂性脑缺血发作的中国专家 共识 TIA新概念的意义u把 TIA的时间界限缩短为 1 h，这意味着如果症状持续 1h以上，应按照急性卒中流程进行处理。u同时新概念也将 TIA与卒中的界定由传统的 “时间和临床症状 ”标准改进为 “组织学损害 ”标准。短暂性脑缺血发作的中国专家 共识 新旧 TIA概念的比较 基于时间的传统概念 基于组织的新概念基于传统 24h时间界限 基于是否存在生物学终点一过性缺血性症状是良性的提示一过性缺血性症状可以引起持续脑损害诊断基于一过性过程而并非病理生理鼓励使用辅助检查确定有无脑损害及其原因导致急性脑缺血治疗的延误 促进快速急性脑缺血的治疗不准确提示有无缺血性脑损害 更准确反映缺血脑损害与心绞痛和心肌梗死的概念相悖 与心绞痛和心肌梗死的概念一致短暂性脑缺血发作的中国专家 共识 专家共识建议uTIA和脑梗死之间并没有截然的区别，二者应被视为一个缺血性脑损伤动态演变过程的不同阶段。u建议在有条件的医院，尽可能采用新概念 即 “组织学损害 ”的标准界定二者，对症状持续 1h以上者，应按照急性卒中流程紧急救治。 短暂性脑缺血发作的中国专家 共识 目 录u前言 u概念 u发病机制 u临床评价与治疗决策 短暂性脑缺血发作的中国专家 共识 发病机制uTIA主要病因与发病机制常分为血流动力学型微栓塞型心源性栓塞动脉 -动脉源性栓塞短暂性脑缺血发作的中国专家 共识 血流动力学型机制uTIA是在动脉严重狭窄基础上血压波动导致的远端一过性脑供血不足引起的，血压低于脑灌注失代偿的阈值时发生 TIA，血压升高脑灌注恢复时症状缓解，这种类型的 TIA占很大一部分。u在这种情况下，提高血压的治疗最重要短暂性脑缺血发作的中国专家 共识 微栓塞型机制 -动脉 -动脉源性栓塞u由大动脉源性粥样硬化斑块破裂所致，斑块破裂后脱落的栓子会随血流移动，栓塞远端小动脉，如果栓塞后栓子很快发生自溶，即会出现 TIA。u在这种情况下，抗血小板聚集和稳定斑块的治疗是最重要的。短暂性脑缺血发作的中国专家 共识 微栓塞型机制 -心源性栓塞u与心源性脑梗死相同，其发病基础主要是心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自溶则形成心源性 TIA。 短暂性脑缺血发作的中国专家 共识 血流动力学型与微栓塞型鉴别要点 临床表现 血流动力学型 微栓塞型发作频率 密集 稀疏持续时间 短暂 较长临床特点 刻板 多变短暂性脑缺血发作的中国专家 共识 专家共识建议uTIA是一个综合征。不同病因决定不同的临床决策，预后也不尽相同，因此更应重视 TIA的病因与发病机制诊断。u建议 TIA的主要发病机制可以分为血流动力学型，动脉 -动脉栓塞型和心源性栓塞型。短暂性脑缺血发作的中国专家 共识 目 录u前言 u概念 u发病机制 u临床评价与治疗决策 短暂性脑缺血发作的中国专家 共识 临床评价u积极评价危险分层（ TIA的评估）u高危患者尽早收入院 （住院指征） 新发 TIA患者处理流程 （临床路径） 尽早完善各项相关检查（定性，机制） 全面的检查及评估（六项评估）短暂性脑缺血发作的中国专家 共识 TIA的风险评估uTIA患者在发病后前 3个月内发生脑梗死的风险较大，其中前 2d内风险最大，患者的处理应越早越好。u常用的 TIA风险评估量表有ABCD评分加利福尼亚评分ABCD2评分短暂性脑缺血发作的中国专家 共识 加利福尼亚评分 TIA的临床特征 得分年龄 60 岁 1糖尿病 有 1症状持续时间 10 min 1肢体无力 有 1言语功能障 有 1最终评分 0-5 Johnston et al. JAMA 2000; 284:2901 短暂性脑缺血发作的中国专家 共识 加利福尼亚评分的风险度加利福尼亚评 分90天 发 生卒中的 风险1分 3%2分 7%3分 11%4分 15%5分 34%短暂性脑缺血发作的中国专家 共识 ABCD评分TIA的临床特征 得分A 年龄 60 岁 1B 血压（ mmHg） SBP 140 或 DBP90 1C 临床症状 单侧无力 2不伴无力的言语障碍 1D 临床不症状持续时间 60 min 210-59 min 1最终评分 0-6 Reuters Health 2005.6.24 短暂性脑缺血发作的中国专家 共识 ABCD评分的风险度ABCD评分 7天内卒中 发 生率4分 1.10% 9.10%5分 11.10% 12.10%6分 23.80% 31.40%Reuters Health 2005.6.24 短暂性脑缺血发作的中国专家 共识 ABCD2评分 TIA的临床特征 得分A 年龄 60 岁 1B 血压（ mmHg） SBP 140 或 DBP90 1C 临床症状 单侧无力 2不伴无力的言语障碍 1D 临床不症状持续时间 60 min 210-59 min 1D 糖尿病 有 1评分 0-6： 高危： 67分；中危： 45分；低危： 03分此评分法综合 ABCD和 加利福尼亚评分 二者特点短暂性脑缺血发作的中国专家 共识 ABCD2评分的风险度ABCD2评 分 2天内卒中 发 生率高危 （ 67分） 8.1%中危 （ 45分） 4.1%低危 （ 30分） 1.0%Lancet 2007, 369 (9558): 283 短暂性脑缺血发作的中国专家 共识 住院指征下列 TIA在发病 24 48h内必须住院 初发 TIA患者 进展型 TIA患者 症状持续时间 1h 症状性颈内动脉狭窄 50 已知的心脏来源的栓子（如心房颤动） 己知的高凝状态 加利福尼亚评分或 ABCD评分高危者短暂性脑缺血发作的中国专家 共识 新发 TIA患者处理流程 确定 TIA病史是否症状持续 1h以上不缓解在 24-48 h内开始阿司匹林治疗(如果没有禁忌 证 )在到达急诊室 25 min内完成相应检查 ,筛查；静脉 rtPA的适应症1. 定期生命体征检查，尤其注意血压和心律l 头颅 CT；心脏监测 、 ECG；颈动脉检查；双侧血压；1. 全身和神经科检查2. 实验室检查 :：血常规、电解质、血糖、肾功能、 PT、 aPTT、 INR3. 头 MRI、颈部及颅内 MRA根据病史对部分 患者 进一步检查否 是短暂性脑缺血发作的中国专家 共识 尽早完善各