妊娠晚期出血(1)分析

LOGO妊娠晚期出血遵 义 医学院第五附属 (珠海 )医院王豫黔教学重点 :22012-4-8遵 义 医学院第五附属 (珠海 )医院 妇产 科掌握掌握掌握掌握 前置胎前置胎 盘盘 、胎、胎 盘盘 早剥早剥 的概念。的概念。熟悉熟悉 疾病的分疾病的分 类类 、病因、病因、 临临 床表床表 现现 及及 对对 母儿的危害。母儿的危害。了了 解解 了解疾病的了解疾病的 诊诊 断和治断和治 疗疗 原原 则则 。第一 节 胎 盘 早剥第一 节 胎 盘 早剥Placental abruption32012-4-8遵 义 医学院第五附属 (珠海 )医院 妇产 科概念胎 盘 早剥 :v 妊娠 20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离 .v严重并发症v起病急、发展快v发病率：国外 1%2%， 国内 0.46%2.1%42012-4-8遵 义 医学院第五附属 (珠海 )医院 妇产 科病 因v孕 妇 血管病 变v机械性因素v宫 腔内 压 力 骤 降v子 宫 静脉 压 突然升高v其他52012-4-8遵 义 医学院第五附属 (珠海 )医院 妇产 科病 理主要 病理改变 是底蜕膜出血并形成血肿 ,使胎盘从附着处分离 .n病理 类 型 :n显 性(revealed)n隐 性(concealed)n混合性(mixed bleeding)u子 宫 胎 盘 卒中(uteroplacental apoplexy)62012-4-8遵 义 医学院第五附属 (珠海 )医院 妇产 科子 宫 胎 盘 卒中v子 宫 胎 盘 卒中又称库弗莱尔子宫，是由于胎盘后血肿增大，局部压力的增加，血液浸入子宫肌层，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑。可引起子宫肌纤维分离、断裂甚至变性，收缩力减弱，造成产后出血 。72012-4-8遵 义 医学院第五附属 (珠海 )医院 妇产 科82012-4-8遵 义 医学院第五附属 (珠海 )医院 妇产 科病理生理改 变母体血循环进入组织凝血活酶剥离处绒毛和蜕膜释放激活母体凝血系统导致弥散性血管内凝血促凝物质的不断进入母血激活纤容系统 ,产生大量FDP继发纤溶亢进凝血功能障碍消耗性出血临 床表 现 及分 类 :根据病情 严 重程度， Sher将胎 盘 早剥分 为 3度 度： 多见于分娩期，剥离面积小症状 ：伴轻微腹痛或无腹痛，阴道流血，贫血症状不明显。体征： 子宫软，大上如孕周，胎位清，胎心好，产后检查胎盘见凝块或压迹 。92012-4-8遵 义 医学院第五附属 (珠海 )医院 妇产 科临 床表 现 及分 类 ： 度：胎盘剥离面积达胎盘面积 1 3左右。症状 ：突发性持续性腹痛、腰酸、腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血多少成正比。体状 ： 子宫大于孕周，宫底可进行性增高，子宫压痛，胎位可及，胎儿存活。102012-4-8遵 义 医学院第五附属 (珠海 )医院 妇产 科临 床表 现 及分 类 ： 度：胎盘剥 离面超过 1/2症状较 度加重。出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状。程度与外出血不成比例，体征 子宫硬如板状，宫缩无间隙，胎位不清，胎心消失。伴或不伴凝血障碍 。112012-4-8遵 义 医学院第五附属 (珠海 )医院 妇产 科辅 助 检查vB型超声 检查 ： 典型声像图：胎盘与子宫壁之间出现边缘不清的液性低回声区，胎盘异常增厚或边缘 “ 圆形 ” 裂开 。122012-4-8遵 义 医学院第五附属 (珠海 )医院 妇产 科辅 助 检查v实验 室 检查 ：l全血细胞计l凝血功能检查：l肾功能l二氧化碳结合力132012-4-8遵 义 医学院第五附属 (珠海 )医院 妇产 科诊 断与 鉴别诊 断：v根据 临 床表 现诊 断 度应与前置胎盘相鉴别 度及 度应与先兆子宫破裂相鉴别 142012-4-8遵 义 医学院第五附属 (珠海 )医院 妇产 科并 发 症v并 发 症lDICl产后出血l急性肾功能衰竭l羊水栓塞152012-4-8遵 义 医学院第五附属 (珠海 )医院 妇产 科对 母儿的影响v对 母儿的影响 ：l贫血、剖宫产率、产后出血率、 DIC发生率均升高。l胎儿急性缺氧，新生儿窒息、早产率，围产儿死亡率约 11.9%。162012-4-8遵 义 医学院第五附属 (珠海 )医院 妇产 科治 疗应 及 时诊 断， 积 极治 疗 ：1. 纠正休克2. 及时终止妊娠A. 阴道分娩B. 剖宫产：适应征a. 度，初产妇b. 度，有胎儿窘迫 c. 度产妇病情恶化，胎儿已死，产程长d. 破膜后产程无进展。 172012-4-8遵 义 医学院第五附属 (珠海 )医院 妇产 科治 疗v并 发 症的 处 理l凝血功能障碍n补充凝血因子n肝素的应用n抗纤溶药物的应用l肾衰竭l产后出血182012-4-8遵 义 医学院第五附属 (珠海 )医院 妇产 科第二 节 前置胎 盘placenta previa192012-4-8遵 义 医学院第五附属 (珠海 )医院 妇产 科定 义v前置胎 盘正常胎盘附着于子宫体的后壁、前壁或侧壁， 妊娠 28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部 ，称为前置胎盘。v发生率：国外 0.5%，国内 0.201.57%;202012-4-8遵 义 医学院第五附属 (珠海 )医院 妇产 科病因v病因不清，可能与以下因素有关l子 宫 内膜 病 变 或 损伤l胎 盘 异常l受精卵滋养 层发 育 迟缓212012-4-8遵 义 医学院第五附属 (珠海 )医院 妇产 科分 类 :v完全性前置胎 盘 (complete placenta previa)v部分性（ partial placental previa)v边缘 性 （ marginal placental previa)222012-4-8遵 义 医学院第五附属 (珠海 )医院 妇产 科分 类v低置胎 盘胎盘边缘极为接近但未达到宫颈内口。l 类型随产程 而改变， 诊断以最后一次检查结果决定其分类 .232012-4-8遵 义 医学院第五附属 (珠海 )医院 妇产 科临 床表 现l症状 ： 妊娠晚期或临产时 ,发生的无诱因、无痛性反复性阴道流血。出血的多少及出血发生的早晚与前置胎盘种类有关 . 贫血程度与出血量有关。胎儿缺氧窒息发生较晚。242012-4-8遵 义 医学院第五附属 (珠海 )医院 妇产 科临 床表 现v体征 ：l失血体征l腹部检查 :子宫大小与停经周数相符 ;子宫下段有胎盘占据 ; 胎头高浮或胎位异常。l临产后宫缩有间歇l严重者可胎死宫内。252012-4-8遵 义 医学院第五附属 (珠海 )医院 妇产 科诊 断v病史及 临 床表 现v辅 助 检查 ：B型超声检查v产 后 检查 胎 盘 和胎膜 262012-4-8遵 义 医学院第五附属 (珠海 )医院 妇产 科鉴别诊 断v胎盘早剥v脐带 帆状附着v前置血管破裂v胎 盘边缘 血 窦 破裂v宫颈 病 变 等272012-4-8遵 义 医学院第五附属 (珠海 )医院 妇产 科对 母儿的影响v对 母儿的影响l产后出血l植入性胎盘l产褥感染l早产及围生儿死亡率高282012-4-8遵 义 医学院第五附属 (珠海 )医院 妇产 科处 理v处 理原 则 ：抑制宫缩、止血、纠正贫血 和预防感染综合考虑，作出合适的处理方法。v期待 疗 法目的 是提高围生儿存活率， 前提 是必须在保证孕妇安全的情况下，延长孕周以达到或接近足月。适用于妊娠 34周，胎儿体重 2000g。292012