头痛的诊治策略讲课

疑难病例讨论疑难病例讨论-头痛的诊治策略头痛的诊治策略南昌市中西医结合医院神经内科 温群2017-3-病人头痛 ,医生也头痛-话说头痛头痛是门诊及急诊最常见的症状和多见的主诉是许多疾病或某些致死性疾病的主要症状之一 女性 ,49岁，主诉 “间断性 左侧搏动性头痛 30余年， 加重半年余 ”， 4-72h/次。发作前无任何先兆。近半年来，自觉头痛症状加重，表现为发作次数明显增多，发作持续时间可长达 7-10d。每遇发作时，均有心烦意乱、恶心呕吐、畏光怕声，甚或有轻生念头。神经系统检查无异常发现。Case1e1Case2男性， 41岁，主诉 “右侧憋胀性头痛 1+月，加重伴恶心呕吐 2+d”。神经 系统检查无异常发现。Case3 女性 ,58岁 ,主因 “间断头痛半月余 ,加重伴恶心 2天 ”来诊。既往有高血压病史 3年，系统服用降压药（施惠达），血压控制尚可。患者诉：近半月来，时有头痛，以前头部为剧，呈闷胀样，未用药治疗，近 2天头痛加重，表现为持续时间延长，并伴恶心感。查体：神清语利，神经系统仅见右侧下肢力略弱，余无异常。次 180d/a 15d/月次 月头痛诊断的困惑 完全是临床诊断 依赖于医生对临床症状和病史的了解与分析 (头痛常缺乏体症或无体异性 ,病史可能是诊断的唯一基础 ) 头痛的强度不一定与引发疾病的严重性一致 医生与患者的沟通能力和技巧的缺乏 医生对头痛分类及其诊断标准掌握与理解的差异 缺乏可靠的神经影像学和实验室证据头痛诊断中存在的问题 问询病史不仔细，漏诊 /误诊现象严重 对头痛的 时程关系 及 类型特点 了解不够 过分依赖影像学的检查结果 诊断不准确、不科学，习惯性沿用国际上早已取消的 “ 血管性头痛 ” 、 “ 血管神经性头痛 ”、 “ 混合性头痛 ” 等诊断 缺乏头痛诊断相关知识Case2男性， 41岁， 主诉 “右侧憋胀 性头痛 1+月， 加重伴恶心呕 吐 2+d”。神经 系统检查无异 常发现。 追问病史 患者 1月前曾有醉酒史 行头部 CT检查示：右侧顶枕部硬膜下血肿，中线结构移位。头痛诊断的步骤 详细询问病史 和患者的配合是诊断的关键 关注头痛的程度、部位、性质、持续时间和频次 有无伴随症状 。如：恶心、呕吐、意识丧失、视力障碍等 诱发及加重因素 缓解因素 /精神状态 诊疗经过及服药情况 家族史 /职业史 体格检查完全无神经系统阳性体征头痛的诊断思路 是否为单一的头痛？是何种头痛？导致头痛的病因是什么？ 判断患者头痛背后是否存在危及生命的症状和体征 （ SAH、脑炎、卒中、夹层 A瘤、静脉窦血栓形成等） 准确把握头痛的演变过程 既往有无类似的发作和（或）用药史 有无基础疾病 鉴别诊断的必要性头痛 (headache)指局限于头颅上半部即眉弓 耳轮上缘和枕外隆突连线上部位的疼痛面痛 (Facial pain)指眉弓以下、脖子以上和耳朵以前部位的疼痛概念 头皮、皮下组织、帽状腱膜和骨膜 头颈部的血管和肌肉 颅底动脉 及其分支、硬脑膜动脉、颅内大静脉窦及其主要分支 三叉、舌咽、迷走 神经 及其神经节和颈23神经头部的痛敏结构2.继发性头痛5)因头颈部外伤的头痛6)因头颈部血管病变的头痛7)因非血管性颅内病变的头痛8)因物质或其戒断的头痛9)因感染的头痛10)因内环境稳态失衡的头痛11)因颅 !颈、眼、耳、鼻、鼻窦、齿、口以及其它面、颅组织病变的头痛及面痛12)因精神疾病的头痛1.原发性头痛1）偏头痛2）紧张性头痛3）丛集性头痛和其它三叉自主神经性头痛4）其它原发性偏头痛3.颅神经痛、中枢性原发面痛以及其它头痛13)颅神经痛、中枢性面痛14)其它头痛、颅神经痛、中枢性或原发性面痛头痛的分类 （ 最新国际头痛分类， ICHD- ）发病形式 神经系统检查 病因神经系统异常 （）神经系统异常 （ +）神经系统异常 （）神经系统异常 （ +）蛛网膜下腔出血、病毒性脑膜炎、细菌性脑膜炎等脑出血、脑梗死、脑静脉窦血栓等血压急剧上升、感冒、发烧、宿醉、急性青光眼等结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、脑膜肿瘤等慢性硬膜下血肿、脑肿瘤、脑脓肿等颜面、头颈疾病所致头痛、药物性头痛、颞动脉炎等偏头痛、丛集性头痛、特发性三叉神经痛等家族性偏瘫性偏头痛、基底动脉性偏头痛、症状性三叉神经痛等紧张型头痛、心因性头痛脑血管疾病（慢性期）、变形性颈椎病、脑肿瘤等脑膜刺激征 （ +）局灶神经体征 （ +）神经系统异常 （）脑膜刺激征 （ +）局灶神经体征 （ +）神经系统异常 （）急性亚急性慢性（以小时、天为单位）（以日、周为单位）（以月、年为单位）反复性持续性头痛的鉴别诊断15 紧张 型头痛 50%（最常见原发性头痛） 偏头痛 25% 其他头痛 25%临床常见头痛类型鉴别诊断-头痛所占比例偏头痛 -无先兆性偏头痛的诊断标准A、符合 B-D项特征的至少 5次发作B、头痛发作持续时间 4-72h（未经治疗或者治疗无效）C、至少有下列中的 2项头痛特征：（ 1）单侧性； （ 2）博动性； （ 3）中度或重度疼痛；（ 4）日常活动会加重头痛或头痛时需安静D.在头痛期间至少具备以下中的 1条： 1.恶心和 /或呕吐 2.畏光和畏声 E.不归因于其他疾患 女性 ,49岁，主诉 “间断性 左侧搏动性头痛 30余年， 加重半年余 ”， 4-72h/次 。 发作前无任何先兆 。近半年来，自觉头痛症状加重，表现为发作次数明显增多，发作持续时间可长达 7-10d。每遇发作时，均有 心烦意乱 、 恶心呕吐 、 畏光怕声 ， 甚或有轻生念头 。 神经系统检查无异常发现 。Case1e1有先兆偏头痛的诊断标准A.至少 2次发作符合标准 B-DB.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍： (1)完全可恢复的视觉症状 ，包括阳性症状（如点状、色斑或线形闪光幻觉等）和 /或阴性症状（如视野缺损等） ;(2)完全可恢复的感觉症状 ，包括阳性症状（如针刺感）和 /或阴性症状（如麻木） ;(3)完全可恢复的言语困难C.至少符合以下 2条：1.双侧（视交叉之前）视觉症状和 /或单侧感觉症状2.至少一个先兆症状逐渐发展时间 5分钟和 /或不同的先兆症状接连出现 5分钟3.每个症状 5分钟并且 60分钟D.在先兆期或先兆症状随后 60分钟之内出现符合无先兆性偏头痛的 B-D标准 的头痛E.不归因于其他疾患偏头痛治疗方案及原则 1.首先要确立正确的诊断 ，排除继发性头痛。2.认识和处理偏头痛的共存疾患 ，偏头痛患者的共存疾患很少，常见的有抑郁症、癫痫、哮喘、过敏性疾病、胃肠道疾病、高血压和妇科疾病如子宫内膜异位症等。3.教育患者认识偏头痛的疾病性质 ，特别应认识到该病是病因不明的反复发作性疾病， 目前无根治手段 ，现有的处理手段包括药物只能减轻和减少头痛发作；应鼓励患者正视现实，任何不切实际和过高的期望都将导致治疗失败。 4.偏头痛发作受很多内在和外在因素的影响 ，常见的促发因素有： 内分泌 ：月经、排卵、口服避孕药、激素替代治疗。 饮食 ，各种酒类、含亚硝酸盐肉制品、谷氨酸单钠盐、门冬酰苯丙酸氨甲酯、食品色素、巧克力、奶酪、饥饿； 精神因素 ：心理、生理和情绪压力与紧张、紧张后、焦虑、烦恼和抑郁； 外界的物理因素 ：炫目的光、闪光、视觉刺激、荧光、某些气味、气候变化、高纬度； 睡眠相关因素 ：睡眠过少、睡眠过多； 颅脑外伤、劳累、疲劳； 药物， 特别是血管活性药物如硝酸甘油、组胺、利血平、肼苯达嗪、雷尼替丁、雌激素等。此外还有免疫球蛋白注射、溴隐亭和 5-HT受体拮抗剂如枢复宁， 以及选择性 5-HT再摄取抑制剂类抗抑郁药物。 药物治疗 发作期治疗(1)特异性 麦角胺类 (于先兆期或头痛开始时即口服1片 ,日量 4片 ,周量 10片 );曲普坦类(2)非特异性镇痛药(3)其他 止咳 ,激素 预防性治疗阿米替林 钙离子拮抗剂 普萘洛尔抗惊厥药高压氧治疗或吸入混合气体治疗国际头痛协会最新的分类和诊断标准（一）发作性紧张性头痛1 符合下述 2-4项，发作至少 10次以上。头痛时间：小于 180天/年，小于 15天 /月；2 具有以下特征，至少 2项：（ 1）压迫性或紧缩性疼痛；（ 2）轻度或中度疼痛；（ 3）双侧性疼痛；（ 4）日常活动不加重疼痛；3 具有以下 2项：（ 1）无恶心或呕吐；（ 2）无畏光或和畏声或仅有二者之一。4 至少具有下列之一：（ 1）病史、体检和神经系统检查不提示有器质性疾病证据；（ 2）病史和（或）内科检查和（或）神经系统检查，虽然提示有某 种疾病，但经相关的检查已排除国际头痛协会最新的分类和诊断标准（二）慢性紧张性头痛1 符合下述 2-4项，头痛时间大于等于 6个月2 具有下列疼痛特征，至少 2项：（ 1）压迫或紧缩性；（ 2）轻度或中度；（ 3）双侧性；（ 4）上楼梯或日常活动不加重。3 具有以下 2项：（ 1）无呕吐；（ 2）具有下列症状之一：1）恶心；2）畏光；3）畏声。4 至少具有下列之一：（ 1）病史、体检和神经系统检查不提示有器质性疾病证据；（ 2）病史和（或）体检和（或）神经系统检查，提示有某种疾病，但经相关的实验室检查已排除；（ 3）虽然有某种疾病存在，但与紧张性头痛的初次发作无密切关系。紧张型头痛的治疗 心理治疗 除外器质性病变消除患者疑虑 、 焦虑或精神压力 药物 一般非麻醉药物 肌松药物 乙哌立松 安定类 伴抑郁者 可用抗抑郁药 阿米替林、多塞平（多虑平）、黛立新（二盐酸氟哌噻吨和盐酸四甲蒽丙胺合剂），以及新一代的选择性 5-HT重摄取抑制剂，如氟西汀、舍曲林和左洛复等 生物反馈疗法 针刺、理疗、按摩丛集性头痛（ CH）和三叉神经、自主神经性头痛 【 分类 】3、丛集性头痛和三叉神经、自主神经性头痛3.1丛集性头痛3.1.1反复丛集性头痛3.1.2慢性丛集性头痛3.2发作性偏头痛3.2.1反复性偏头痛3.2.2慢性发作性偏头痛3.3伴结膜充血、流泪的短暂偏侧神经痛样头痛发作（ SUNCT)3.4可能的三叉神经、自主神经性头痛3.4.1可能的丛集性头痛3.4.2可能的发作性偏头痛3.4.3可能的 SUNCT丛集性头痛的诊断标准A 有 5次以上头痛发作符合下列 B-D的条件B未治疗时为单侧性的重 -极重度头痛。存在于眶、眶上或颞部中的至少一处，发作持续 l5180 分钟C在头痛的一侧，至少伴有下列特征的一项 :1结膜充血和或流泪 2鼻塞和或流涕3眼睑浮肿 4额部和面部出汗5瞳孔缩小和或眼睑下垂6无法冷静或兴奋的样子D发作频率为隔日 1次 8 次 /日E排除其它疾病丛集性头痛的治疗与预防 CH的急性期治疗 ,可使用舒马普坦 6mg(皮下 ) 、佐米曲 普坦 5mg和 10mg(鼻腔噴雾 )及 吸纯氧 6-12L/min(A级 ) 舒马普坦 20mg (鼻腔噴雾 ) 、佐米曲 普坦 5mg和10mg(口服 )(B级 ) CH预防的预防性治疗 :Civamide 100ug/d(鼻内给药 )和枕骨下类固醇注射 (B级 ),或维拉帕米 360mg 、碳酸锂 900mg 和褪黑激素 10mg (C级 )Neurology 2010,75(5):463 加拿大发作性偏侧头痛的诊断标准A至少有 20次发作符台下列 BD 项的条件B单侧性重度头痛。于眶、眶上或颞部，发作持续 2-30分钟C在头痛的一侧。至少伴有下列特征的一项：1结膜充血和或流泪 2鼻塞和或流涕3眼睑浮肿 4额部和面部出汗5臆孔缩小和或眼睑下垂D发作频率大多超过 5次日，有些时段可以低于此频率E治疗剂量的吲噪美辛可以完全预防发作F排除其它疾病伴缩膜充血、流泪的短暂持续性偏侧神经痛样头痛发作的诊断标准A至少有 20次发作符合下列 B-D项的条件B单侧性的针刺样或者搏动性头痛，于眶、眶上或颞部