医院内尿路感染感染预防与控制

医院内尿路感染的预防与控制中南大学湘雅医院感染控制中心060903深圳 1吴安华 (湘雅医院 )尿路感染（ Urinary Tract Infection， UTI） 各种病原体所致泌尿系统的急、慢性炎症。 上尿路感染包括输尿管炎和肾盂肾炎，主要为肾盂肾炎 下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎，主要为膀胱炎。 060903深圳 2吴安华 (湘雅医院 )发病率 尿路感染是所有社区获得性细菌性感染中最常见的一种，医院内尿路感染也是最常见的医院感染之一。 根据美国医院感染监测系统（ NNIS）报告医院内尿路感染占医院感染的 35 45，居医院感染的首位。 2001和 2003年我国 2次医院内感染现患率调查显示，医院内尿路感染居医院感染的第 3位。 060903深圳 3吴安华 (湘雅医院 ) 医院内尿路感染常表现为无症状菌尿。 在缺乏检查或未做检查的情况下有相当数量的尿路感染漏诊。 在医院内尿路感染中，与导管有关的菌尿症占 40以上。 导尿管与留置导尿是医院内尿路感染感染的主要危险因素之一。060903深圳 4吴安华 (湘雅医院 )导尿管相关尿路感染的历史 060903深圳 5吴安华 (湘雅医院 )导尿管分类 如按使用位置 尿道导尿管 肾造口术导尿管 耻骨联合上导尿管 按留置时间 间断使用导尿管 短期留置导尿管 长期留置留置导尿管。 060903深圳 6吴安华 (湘雅医院 )流行病学 全国医院感染监测网 1998-1999年的资料表明，医院内尿路感染占医院感染的 10.9%，居第四位； 内科病人（ 12.8%）、产科病人（ 12.2%）和外科病人（ 11.1%）居第四位， 妇科病人（ 24.1%）第一位 儿科和五官科病人相对较少（分别占 1.7%和 2.9%）。 060903深圳 7吴安华 (湘雅医院 ) 湘雅医院现患率调查显示泌尿系统感染占医院感染现患的 14.6%，居第二位。 2001年和 2003年全国 193家（医院内尿路感染占 12.8%）和 159家（医院内尿路感染占 11%，在 ICU占 16%）医院的医院现患率调查显示医院内尿路感染居医院感染现患的第二位。 060903深圳 8吴安华 (湘雅医院 )医院内菌尿症细菌的来源 膀胱镜检查时消毒灭菌不严 在病人身上使用有菌的冲洗液 导尿管插入盘（包）中的消毒剂被污染 以及灭菌导尿管保管不善 医院拥挤时人与人之间的接触传播等。 频繁的导尿管冲洗是几次流行性尿路感染中的一个很重要的随机因素。 流行病学资料证明，病原体是通过医务人员的手污染导尿管而在留置导尿管的病人之间传播。 在几次流行中发现携带细菌长达几周甚至几个月的无症状病人作为重要传染源引起继发病例。 060903深圳 9吴安华 (湘雅医院 )表 1、泌尿道医院感染病原学分布（株数，构成比 %）病原体株数 %金黄色葡萄球菌 147* 3.14表皮葡萄球菌 140 2.99其他凝固 酶 阴性葡萄球菌 83 1.77肺炎 链 球菌 10 0.21其他 链 球菌 108 2.31肠 球菌属 430# 9.18分支杆菌 0 0.00其他革 兰 阳性菌 72 1.54大 肠 埃希菌 1075 22.97克雷伯菌 244 5.21肠 杆菌属 241 5.15沙雷菌属 37 0.79变 形杆菌属 73 1.56沙 门 菌属 4 0.09枸 橼 酸杆菌 59 1.26060903深圳 10吴安华 (湘雅医院 )表 1、泌尿道医院感染病原学分布（株数，构成比 %）病原体株数 %铜绿 假 单 胞菌 204 4.36其他假 单 胞菌 61* 1.30不 动 杆菌 110 2.35产硷 杆菌 4 0.09嗜麦芽窄食 单 胞菌 9 0.19嗜血杆菌属 2 0.04其他革 兰 阴性菌 97 2.07厌 氧菌 6 0.13白色念珠菌 505# 10.79其他真菌 951# 20.32病毒 2 0.04其他病原体 6 0.12合 计 4680 100.00060903深圳 11吴安华 (湘雅医院 )4680 strains pathogens of NUTI全国医院感染监测网资料 :中国感染控制杂志 2005年060903深圳 12吴安华 (湘雅医院 )耐药菌引起 NUTI 产酶菌 : 产 ESBL酶细菌 产 AmpC酶细菌） 产 IMP酶细菌 国内革蓝阴性菌对氨基糖苷类、喹诺酮类和磺胺类耐药也不少见，在某些医院已成为常见耐药菌 细菌 L型变异，主要为葡萄球菌和肠链球菌等。与泌尿系感染反复发作和治疗困难有关 060903深圳 13吴安华 (湘雅医院 ) 医院内真菌性尿路感染发生率在增加，在病原体中占的比例也在增加 与基础、大量广谱抗生素、免疫抑制剂、插管和留置导尿管的广泛使用有关 可导致尿路感染的常见真菌有 : 酵母菌如念珠菌、隐球菌、曲霉菌、组织胞浆菌和毛霉菌等 ,最常见为白色念珠菌 。060903深圳 14吴安华 (湘雅医院 )发病机制 -感染途径060903深圳 15吴安华 (湘雅医院 ) 几乎所有病人这种病原体沿尿液引流系统逆行扩散至膀胱都是在 24-48小时内完成的。 通过远端引流管和和近端引流管交接处导致细菌侵入或引起引流系统污染是医院内菌尿产生的主要方式。 060903深圳 16吴安华 (湘雅医院 )NUTI and biofilm060903深圳 17吴安华 (湘雅医院 ) 导管系统的污染会导致外源性感染的发生。 外源性感染的细菌 医务人员的污染的手 污染的液体冲洗膀胱 使用未经消毒的器械等。 导管相关性菌尿与继发的菌血症有关，发生菌血症的机制尚不明了。 060903深圳 18吴安华 (湘雅医院 )NUTI有关的危险因素 1、导尿管的使用时间 2、密闭导尿管系统的损坏 3、没有全身应用抗生素 4、女性病人 5、老年人。 060903深圳 19吴安华 (湘雅医院 )导尿管相关菌尿症的危险因素 1、女性患者 2、糖尿病 3、慢性消耗性疾病，或长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂，机体抵抗力低下 4、尿道周围革兰阳性细菌繁殖； 5、反复打开密闭式引流系统，或引流袋高于膀胱合水平 6、导尿管留置时间长，这是最重要的危险因素。060903深圳 20吴安华 (湘雅医院 )机体抗病能力与细菌致病力060903深圳 21吴安华 (湘雅医院 )临床表现 仅有 20%-30%的导管相关性菌尿病人出现临床症状，而大多数患者则表现为无症状性菌尿。 有症状者表现为排尿困难，尿急，尿频，血尿，尿痛，发热，还有不到 1%的病人表现为急性肾盂肾炎。 菌尿症中 1/4发生上行性感染，上行性感染包括肾盂肾炎、前列腺炎、附睾炎及精囊炎等，一般发生在持续留置导尿管后 10天之后。060903深圳 22吴安华 (湘雅医院 ) 菌尿症的全身性并发症主要是菌血症和败血症。菌血症常发生在菌尿症开始的 24小时内，只有沙雷菌感染的菌血症发生较迟，常在菌尿症数天后才出现。 慢性肾盂肾炎患者约 80有尿路感染史，且多与膀胱输尿管返流有关，成为导尿相关性尿路感染的主要后遗症。060903深圳 23吴安华 (湘雅医院 )真菌性尿路感染 以女性多见 , 男女比例 14 ，此与女性尿道解剖生理特点有关。 上行性尿路念珠菌病早期可有尿频、尿急、尿痛、排尿困难等尿路刺激症状 , 偶尔也有气尿 (念珠菌对尿中糖发酵所致 )。 累及肾盂者其表现与细菌性肾盂肾炎类似 , 可分为两种类型 : 多发性皮质脓肿 , 导致肾功能发生改变。 集合管或乳头弥漫性霉菌浸润 , 可有乳头坏死；两种形式常同时出现。 血行播散肾脏受累往往是播散性念珠菌感染的一个组成部分 , 可伴有全身症状 , 如发热、寒战、盗汗、厌食、体重减轻、不适及忧郁。060903深圳 24吴安华 (湘雅医院 )诊断 临床初步诊断 1. 尿路感染症状 如尿频、尿急、尿痛及腰痛、发热等。但留置导尿管者，除发热外多无明显症状。 2. 白细胞尿 即脓尿，尿沉渣镜检白细胞 5 个 /高倍视野、或尿细胞排泄率白细胞 30万 /小时。060903深圳 25吴安华 (湘雅医院 )诊断 病原学诊断 凡是尿细胞定量培养阳性，即真性细菌尿均应诊断为尿路感染。 1.清洁中段尿细菌培养计数，革兰阴性菌 105/ml,革兰阳性菌浓度 104/ml。但如为非留置导尿管病人临床上无尿路感染，则要求 2次尿培养的细菌数均 105/ml,并为同一细菌。 2.耻骨联合上膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长，或用导尿法采集尿标本细菌定量培养计数 103/ml。 3.新鲜尿液经离心，应用相差显微镜检查（1400 ），在 30个视野中有半数视野见到细菌。060903深圳 26吴安华 (湘雅医院 ) 有明显尿路感染症状和白细胞尿的女性患者，中段尿细菌培养计数 102 /ml，也提示为尿路感染。新鲜尿亚硝酸盐还原试验阳性，常表明革兰阴性杆菌感染，阳性率80，且一般无假阳性，故也有人将此作为尿路感染的诊断指标之一。060903深圳 27吴安华 (湘雅医院 )诊断 定位诊断 真性细菌尿的存在，只表明有尿路感染，但细菌究竟是来自上尿路（肾盂肾炎）还是下尿路（膀胱炎），则需要进一步确定。 目前常用的方法060903深圳 28吴安华 (湘雅医院 )UTI的特殊类型 无症状菌尿症 无症状菌尿症是指病人有真性细菌