垂体腺瘤

垂体腺瘤 垂体瘤是常见的颅内肿瘤。垂体瘤中以起源于腺垂体的垂体腺瘤最为常见，其次为起源于胚胎残留组织的颅咽管瘤。垂体腺瘤可发生于各种年龄，约70%的病人始发年龄在 30 50岁。病因 在内分泌学历史上，关于垂体腺瘤的病因有 2种不同的学说，一种认为垂体腺瘤的病因在下丘脑：下丘脑功能紊乱使下丘脑促垂体释放激素产生过多，导致垂体细胞受到持续的、过度的刺激，引起相应的垂体细胞慢性增生，久之则形成腺瘤；另一种学说则认为垂体腺瘤的原发病因在垂体本身：由于垂体细胞的内在异常（如体细胞突变）使其发生异常的克隆增殖，最后形成肿瘤。目前认为，这两种学说在垂体腺瘤的发生发展中都有一定的作用。临床表现 垂体腺瘤瘤细胞的倍增时间是为 100 700d，故肿瘤生长缓慢，这种生物学特征决定了垂体腺瘤一般起病潜隐，早期可无症状。有的肿瘤甚至自始至终没有症状，死后体检始被发现。显性垂体腺瘤的临床表现主要有以下两大症群：内分泌异常症状 垂体腺瘤引起内分泌异常有 2种情况： 1.肿瘤的直接分泌 绝大多数显性垂体腺瘤都有分泌功能，这些肿瘤分泌一种或几种激素，产生相应的激素过多症群。激素过多症群除与激素的种类 分泌量有关还与年龄、性别有关，如 GH过多在少年表现为巨人症，在成年则表现为肢端肥大症； PRL过多在女性表现为闭经 溢乳，在男性则表现为溢乳和性功能减退。2.肿瘤的占位效应引起的内分泌异常随着瘤细胞的增殖，肿瘤的体积不断增大，于是压迫正常垂体组织和邻近脑组织而产生相应的症状，称为占位效应。较大的垂体腺瘤压迫正常垂体组织可引起垂体功能减退。肿瘤占位效应引起的垂体功能减退以促性腺激素不足引起的继发性性腺功能减退症状出现最早，也最常见；其次为 TSH不足引起的继发性甲状腺功能减退； ACTH不足引起的继发性肾上腺皮质功能减退较少见；肿瘤压迫、侵蚀垂体周围组织引起的症状 1.头痛和颅压增高症状 头痛常见，多为持续性胀痛，可间歇性加重，部位多在两颞部、眶后。头痛主要由于肿瘤在鞍内生长使鞍膈张力增高及周围硬脑膜受到牵拉所致，一般不伴高颅压。当肿瘤穿破鞍膈后，鞍内压力降低，头痛减轻甚至消失。肿瘤向上生长侵入下丘脑、第 3脑室时可引起颅内压升高，此时常剧烈头痛并伴呕吐，眼底检查可见视神经乳头水肿。 2.神经眼科表现 视交叉位于蝶鞍上方，垂体腺瘤向鞍上发展可压迫、侵蚀视交叉而产生视觉异常。肿瘤压迫动眼神经可出现眼运动功能障碍，统称神经眼科表现。视力改变 两颞侧偏盲：两颞侧偏盲为垂体腺瘤最常见的视野改变，乃鼻侧视网膜的神经纤维受损所致。开始时仅两侧外上象限视觉障碍，然后右眼的视野缺损呈顺中向发展，左眼呈逆中向发展，故视野缺损一般起于颞侧上部 1/4，依次向颞侧下部 1/4，鼻侧下部 1/4，鼻侧上部 1/4发展。手术治疗 近 30年来，垂体手术日渐完善，目前，已成为绝大多数垂体腺瘤的高分泌状态，消除肿瘤侵犯海绵窦而引起的脑神经麻痹症状，改善因肿瘤占位效应而引起的垂体功能减退及高催乳素血症。此外，手术标本可用作病理检查、免疫细胞化学检查和电镜检查。手术方法 经额开颅手术清除垂体腺瘤在 20世纪 70年代以前极为盛行，此法优点是清除肿瘤较为安全、彻底，特别是对于有鞍上扩展的肿瘤。其缺点是手术创伤较大，有可能损伤视交叉。目前，除较大且显著侵入鞍上池的肿瘤外一般不使用此种术式。 经蝶手术为 Cushing首创，该法的优点是不需进颅，创伤小，在手术显微镜的帮助下可选择性切除肿瘤，而对正常垂体组织损伤极小，。该法的另一个优点是，如术后复发，肿瘤一般不向鞍上和鞍旁扩展而向鞍底生长（因手术可造成鞍底的破坏。手术的指征和并发症 指征：（ 1） .肿瘤较大并累及视交叉和海绵窦，手术可迅速解决压迫症状。（ 2） .肿瘤的分泌功能旺盛，产生明显的激素过多症状，手术可快速控制肿瘤的高分泌状态。（ 3） .内科治疗和放射治疗失败者。（ 4） .垂体卒中。 经蝶手术的并发症有些是一过性的，有些是永久性的。一过性并发症有：尿崩症、脑脊液鼻漏。永久性并发症有：视力减退、尿崩症、垂体功能减退（完全性和部分性）。放射治疗 放射治疗的指征有：（ 1） .垂体手术后，放射治疗可破坏残存的肿瘤组织，防止肿瘤复发；（ 2） .有手术禁忌症者。（ 3） .PRL瘤于内科治疗后高 PRL血症得到控制但瘤体缩小不明显者。放射治疗的反指征（ 1） .肿瘤引起的激素过多症状明显（因放射治疗起效慢）。（ 2） .肿瘤较大并有鞍上及鞍旁生长。（ 3） .有神经眼科症状（因放射治疗可引起局部水肿而加重症状）。（ 4） .肿瘤有囊变并出血（此时放射治疗往往无效）。垂体意外瘤高功能 临床无功能PRL瘤 其他溴隐亭 手术直径 1cm 直径 1cm1， 2， 5，年后复查 检查视野及垂体储备功能无变化停止随访0.5， 1， 2， 5年后复查 MRI肿瘤增大或视野受损手术催乳素瘤 催乳素（ PRL）分泌细胞占腺垂体细胞总数的15%-25%，妊娠期雌激素可使催乳素细胞增加到70%。 PRL分泌抑制因子为多巴胺，多巴胺是由弓状核和脑室旁核分泌，多巴胺对 PRL细胞起着张力性抑制作用。 催乳素瘤为最常见的垂体肿瘤，多见女性且多为微腺瘤，而在男性多为大腺瘤且侵袭性强，男性为性欲减退和阳痿；女性为月经紊乱；大腺瘤可压迫正常垂体组织而又腺垂体功能减退，及压迫邻近组织而视力减退、视野缺损、眼外肌麻痹 ，甚至头痛、呕吐、颅压高。 催乳素瘤血清 PRL200vg/L若 300vg/L则可确定，并结合 MRI。催乳素瘤除占位性病变影响外，与高催乳素血症密切相关，通过增强多巴胺抑制作用可减少催乳素分泌。溴隐亭为多巴胺受体激动剂，可减少催乳素分泌，恢复下丘脑 -垂体促性腺激素的周期性分泌，恢复卵巢对促性腺激素的反应性，消除闭经和不育。使瘤体缩小，术前应用便于手术，术后应用预防肿瘤复发，但停药后可复发。机制：过多 Cortisol促使脂肪动员、分解增多、合成减少 ;糖异生加强，血糖升高， INS分泌增多。促进脂肪合成和重新分布1)脂质代谢紊乱：向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、紫纹等。锁骨上窝脂肪垫。颊部及锁骨上窝脂肪堆积有特征性典型病例2）蛋白质代谢紊乱：皮肤菲薄，皮肤弹性纤维断裂，可见微血管的红色 -紫纹。毛细血管脆性增加易有皮下淤血。肌萎缩及无力。骨质疏松，病理性骨折机制：过多 Cortisol致蛋白质分解增加，生糖氨基酸增多致糖异生加强，负氮平衡3) 糖代谢紊乱： 外周组织糖利用减少 肝糖输出增多 糖异生增加 糖耐量受损 继发性 (类固醇性 ) 糖尿病1、依赖 ACTH的库欣综合征(1)依赖垂体 ACTH的 Cushing病 库欣综合征中最常见 (70%) 好发年龄为 20 40岁 女性多于男性 (女 :男 = 2:1) 病因 :垂体 ACTH微腺瘤 (直径 10mm, 蝶鞍受累达 10% 15%, 可有视野缺损、双颞侧偏盲 )或下丘脑功能失调 (垂体结构功能正常 )各种类型的病因及临床特点(2)异位 ACTH综合征 (ectopic ACTH syndrome) 垂体外恶性肿瘤分泌 ACTH增多 , 双侧肾上腺皮质增生。可由小细胞肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌等引起(有些还可分泌 CRH-ACTH释放激素 )。占库欣综合征 10%分型：1）缓慢发展型2）迅速进展型正常肾上腺 CT扫 描 异位 ACTH综合征 (肺部恶性肿瘤 ) 双侧肾上腺增生(1). 肾上腺皮质腺瘤l 占 库欣综合征 20%l 成年男性多见l 腺瘤直径 3 4cm l 重量 40g(5 30g) l 包膜完整 单个多见 , 少数为多个 l 起病缓 ,病情不重 l 多毛及雄激素增多程度轻 肾上腺肿瘤肉眼观： 包膜完整 , 棕黄色 , 表面光滑 , 均质 , 与正常肾上腺组织分界清楚2、不依赖 ACTH的库欣综合征(1)正常血浆皮质醇昼夜节律 (g/dl)8Am： 275 550nmol/L(10 20)4Pm： 85 275nmol/L (3 10)12N 140nmol/L (5) 3.糖皮质激素异常的测定异常血浆皮质醇昼夜节律 :昼夜节律消失 , 血浆皮质醇水平升高，夜间可以高于白天一、 Cushings disease治疗：1. 经蝶窦垂体瘤手术 首选，最理想治疗方案术后一周内肾上腺功能减低为手术成功表现 暂时性肾上腺功能不足的处理：手术日静注氢化可的松 300mg； 术后第 1天 200mg、第 2 3天各 150mg；第 4 5天各 100mg；第 6 7天各 50mg。 一周后 , 泼尼松 5 10mg/d维持 6 12个月。术后 4 6个月 ACTH分泌功能可恢复治 疗2. 未能摘除垂体微腺瘤或不能手术者，肾上腺一侧全切，另一侧次全切 (90%)或全切，垂体放疗 (直线加速器 )。术后注意防治 Nelson综合征 (皮肤黏膜色素沉着、ACTH升高、垂体瘤 )。激素