[预防医学]尿路感染1

尿 路 感 染四川大学华西医院肾脏内科 陶 冶 副教授定 义u 尿路感染 (urinary tract infection，UTI， 简称尿感 )是指病原体在机体内尿路中生长繁殖，侵犯尿路粘膜或组织而引起的尿路炎症。u 细菌是最多见的病原体，真菌、病毒、寄生虫等也可引起感染。u 女性发病率约为男性的 810倍。发 病 率u 不满 1岁的婴儿，其发病率约为 1%， 由于男婴有先天性尿路畸形者较多，故男性多于女性，比例为 101 。 1岁以后，则 女婴多于男婴。u 在成年男性，除外尿路梗阻或畸形等诱因外，一般 极少 发生尿感；到 50岁以后，男性大多易患前列腺肥大症，尿路感染亦才较多发生。泌尿系统的组成肾 脏 输尿管膀 胱尿 道前列腺分 类 根据感染发生的部位，尿路感染分为 上尿路感染 和 下尿路感染 根据有无尿路功能上或解剖上的异常，尿路感染为 复杂性尿路感染 和 单纯性尿路感染 根据病史，尿路感染可分为 初发 （original infection） 和 再发 （ recurrent infection） 后者又分为 复发 （ relapse） 和 再感染（ reinfection）上尿路感染u 主要指肾盂肾炎 (pyelonephritis)， 即肾实质和肾盂的感染性炎症。临床上分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎u 急性肾盂肾炎 多数是致病菌经膀胱、输尿管而到达肾脏，引起炎症，主要表现急性间质性炎症和肾小管上皮细胞不同程度的坏死上尿路感染u 慢性肾盂肾炎： 目前多数学者认为慢性肾盂肾炎应仅限于肾盂、肾盏有明确的炎症、纤维化和变形者。因此，急慢性肾盂肾炎的鉴别，不应该由其病程长短或反复发作的次数来划分，而应该由影像学显示肾盂肾盏是否有变形来区别。下尿路感染主要为 尿道炎 (urethritis)和 膀胱炎(cystitis)其感染性炎症仅局限于尿道和膀胱 复杂性尿路感染u 尿路有器质性或功能性异常，引起尿路梗阻，尿流不畅；u 尿路有异物，如结石、留置导尿管等；u 肾内有梗阻，如在慢性肾实质疾病基础上发生的尿路感染，多数为肾盂肾炎，可引起肾组织损害单纯性尿路感染u 无前述情况，不经治疗其症状及菌尿可自行消失，或成为无症状性菌尿。u Pawlowski等在 4596例尸检中发现慢性肾盂肾炎者仅占 3.1%，因此认为：成人肾盂肾炎如属单纯性，很少引起终末期肾病 (end state renal diseas, ESRD)或病理上的慢性肾盂肾炎。 按病史分类u 初发性尿路感染 即第一次发作。u 复发 （ relapse） 是指治疗不彻底，原初感染的细菌同株同血清型再次发作。常在停药后 6周内发生，多见于肾盂肾炎u 再感染 （ reinfection） 是指原初感染已治愈，由不同菌株再次感染，常发生在原初治疗停药 6周之后，多见于膀胱炎其它临床分类方法u 英国医学研究委员会于 1979年特设一委员会，为各种尿路感染统一命名。不主张用 “ 无症状性菌尿 ” ；也不用 “ 急性膀胱炎 ” ，而代之以 “尿频尿痛综合征 ” ，但又采用 “ 细菌性膀胱炎 ”一词；以 “ 无菌性膀胱炎 ” 代替 “ 尿道综合征 ”；不主张用 “ 慢性肾盂肾炎 ” ，而用 “ 慢性间质性肾炎 ” 。u 美国食品与药物管理局建议下列分类：无合并症感染；有合并症感染；复发性感染。无症状菌尿当一个病人无尿路感染的症状，而细菌培养的菌落数明显增高，称为无症状尿路感染或菌尿 (10 5/ml) .多数时候无损害且为非持续性，但会增加症状性尿路感染的危险。对以下情况，应特别注意无症状菌尿：1、妊娠妇女2、行泌尿系统手术如前列腺手术的病人，此时可 引致严重的感染3、也可能是老年病人严重健康问题的一个信号。 急性尿道综合征 病人有明显膀胱炎的症状，而菌落计数却明显低于普通尿路感染病人。此种情况称为急性尿道综合征。常常由大肠杆菌或性传播疾病如衣原体、淋球菌感染等引起。正常泌尿系统的抗感染机制u 正常尿液的冲刷作用u 输尿管的结构特点避免尿液从膀胱返流。u 男性前列腺分泌具有抗菌活性的物质。u 膀胱内的黏液中有大量机体分泌的免疫活性物质。u 生育年龄的女性阴道固有的乳酸杆菌产生的酸性物质降低了局部的 PH值，它产生的过氧化氢可清除细菌或减低细菌的黏附能力。引发尿路感染的致病菌u 以大肠杆菌最为常见，约占 60%80%，其次为副大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、葡萄球菌或绿脓杆菌。偶尔还可由真菌、病毒、寄生虫等致病u 主要来自肠道平时就有的致病菌，或条件致病菌尿路感染的危险因素 u 流感或普通上感后u 女性u 月经期u 更年期后的妇女u 性生活活跃的妇女， 80%的尿路感染发生在性生活后 24小时内。10% 20% 的妇女在其一生中会发生尿路感染，其中 20% 的病人会复发。女性尿感的其他危险因素u 糖尿病u 镰状细胞病u 多产u 儿童时期尿路感染史u 卫生条件差u 免疫功能低下u 肿瘤u 剖腹产、硬膜外麻醉、安置保留导尿管u 皮肤粘膜对洗涤剂、肥皂等过敏 男性尿路感染的危险因素u 前列腺疾病u 结石u 性生活紊乱u 糖尿病u 肿瘤u 镰状细胞病u 泌尿系统侵入性操作复发性尿感的危险因素u 所有发生尿路感染的妇女均有复发可能。特别是初发时未行治疗者。u 生活方式1、性生活频繁者2、近期更换性伴侣者3、母亲有尿路感染历史者 4、初次尿感年龄在 15岁以下者5、使用杀精子药避孕者感染途径u 少数尿路感染是 血源 性获得的；u 而约 95%出现在当细菌从带菌阴道入口和尿道 上行 至膀胱、输尿管直至肾脏。大肠杆菌是最常分离到的细菌 ,约占社区获得性感染的 80%,腐生葡萄球菌约占 10%.住院病人中 ,大肠杆菌约占 50%,革兰氏阴性菌如克雷白杆菌 ,变形杆菌 ,肠杆菌属，绿脓杆菌和沙雷菌属约占 40%,其余为革兰氏阳性球菌如粪肠球菌和葡萄球菌 (金黄色腐生菌 ). 感染的一般规律u 首次尿路感染，无症状的细菌尿，其致病菌常为大肠杆菌。u 住院期间尿路感染，有尿路梗阻者、用过多种抗菌药物者、经导尿或膀胱镜等器械检查者，多为粪链球菌、变形杆菌、克雷白菌等。感染的一般规律u 绿脓杆菌尿感尤常见于器械检查后。u 变形杆菌则多见于泌尿系结石。u 金黄色葡萄球菌常为血源性感染。u 血浆凝固酶阴性的金葡菌尿路感染，在生育期妇女多见，其发生多与性生活有关。尿路感染的病理急性肾盂肾炎 可侵犯单侧或双侧肾脏。肉眼 所见，肾盂肾盏粘膜充血、水肿，表面有脓性分泌物，粘膜下可有细小的脓肿光镜 下可见病灶内肾小管腔中有脓性分泌物，小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落，间质内有白细胞浸润和小脓肿形成，炎症剧烈时，可有广泛性出血，肾小球一般无改变肾盂结石，急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎，白细胞侵润尿路感染的病理急性膀胱炎 的病理变化是粘膜充血、上皮细胞肿胀，粘膜下组织充血、水肿和白细胞浸润。严重时，可出现点状或片状出血及粘膜溃疡。 有尿路梗阻的 慢性肾盂肾炎 可见双肾大小不一，表面凸凹不平，有或粗或细的瘢痕尿路感染的病理u 肾盂肾盏增厚、扩张、变形，或肾盏内有脓液等炎症表现。u 光镜下可见间质纤维化，单核细胞浸润和不同程度的肾小管结构变形、退行性变和萎缩。u 病理多呈灶性分布，也可是弥漫性的。早期肾小球一般无明显改变，晚期常被纤维组织围绕，最终演变为肾小球硬化。临 床 表 现(1) 尿路刺激症状： 尿频、尿急、尿痛，也可见到尿失禁和尿潴留。(2) 尿液异常