危重症氧疗

危重症患者的氧疗一、氧疗的适应证一般氧疗适应证：一般氧疗适应证：临床有发绀、临床有发绀、 SaO285% 、 PaO28.0kPa(60mmHg) 通气不足 换气功能障碍 循环障碍性缺氧二、缺氧评估 具有缺氧的病因 具有呼吸急促或困难的临床表现 发绀 动脉血气分析和脉氧饱和度（ SpO2） 氧疗机制：通过 增加 吸入气的氧浓度 （ inspired fraction of oxygen， FiO2） 以提高氧在血液中的物理溶解度，间接提高血PaO2来纠正缺氧。 三、氧疗途径与时间方式1、呼吸道内给氧： 氧气直接由呼吸道吸入或输入 2、呼吸道外给氧：氧帐、高压氧 途径途径时间方式时间方式 持续给氧： 长期、短时间 间断给氧： 必要时、夜间四、氧疗的不良反应氧中毒氧中毒指高压或常压下，吸入高浓度的氧达一定时间后，氧对机体产生的功能性或器质性损害。 四、氧疗的不良反应氧中毒氧中毒 临床表现1、肺型氧中毒 ： 发生于吸入一个大气压左右的氧 8小时以后，出现胸骨后疼痛、咳嗽、呼吸困难、肺活量减少、 PaO2下降。肺部呈炎性病变，炎性细胞浸润、充血、水肿、出血和肺不张。 2、脑型氧中毒：吸入 23个大气压以上的氧，可在短时间内引起脑型氧中毒。病人主要出现视觉、听觉障碍、恶心、抽搐、晕厥等神经症状，严重者可昏迷、死亡。3、眼部：晶状体纤维增生、血管阻塞、视网膜成纤维细胞浸润，最终失明。 四、氧疗的不良反应肺泡不张肺泡不张五、氧疗的注意事项1.重视病因2.保持呼吸道通畅 3.药物或机械方法增强呼吸动力 4.选择适当的吸入气氧浓度和给氧途径 5.加强气道湿化 6.防止爆炸与火灾 机械通气的临床应用与护理定 义机械通气即用人工方法或机械装置的通气代替控制或辅助使病人呼吸，以达到增加通气量，改善气体交换，减轻呼吸功消耗，维持呼吸功能等为目的的一系列措施。（ 1） 维 持代 谢 所需的肺泡通气（ 2） 纠 正低氧血症和改善氧运 输（ 3）减少呼吸功目 的q 适 应证适应证和禁忌证预防性通气预防性通气治疗性通气治疗性通气q 禁忌 证 气胸及纵隔气肿未行引流者； 肺大泡； 大咯血； 肺组织无功能者 ； 出血性休克未补充血容量之前 机械通气对生理功能的影响 q 对呼吸生理的影响1、增加肺泡通气量2、改善肺内气体分布3、纠正通气 /血流 V/Q比例 失调4、对呼吸动力的影响： 增加肺顺应性降低气道阻力减少呼吸功机械通气对生理功能的影响 q 对循环系统的影响胸膜腔与肺内的正压导致静脉回心血量减少，心输出量下降，血压降低。原因： 右心室前负荷降低 右心室后负荷增加 左心室前负荷降低机械通气对生理功能的影响 q 对中枢神经系统的影响过度通气可使脑血流量减少至正常的 40% ；脑脊液压力降低，可降低颅内压。 PEEP:胸内压的增加，中心静脉压也增加，可影响大脑静脉回流，血液郁积在头部，使颅内压升高。机械通气对生理功能的影响 q 对肾功能的影响可使肾血流量、肾小球滤过率和尿量减少。 可影响肾交感神经活动，血中抗利尿激素、肾素和醛固酮水平是升高的，均能减少尿液生成和排出。 常用机械通气模式 q 控制通气 (Control Ventilation)-通气功能障碍 设定呼吸频率，潮气量或通气压力后，由呼吸机在规定时间内向患者的肺送气。送气停止后，靠患者胸廓和肺本身的弹性回缩力将气体呼出体外。 不足： （ 1）明显影响血流动力学；（ 2）长期应用可产生呼吸肌废用性萎缩；（ 3）可发生过度通气或低通气；（ 4）易发生人机对抗，有时需用镇静剂。 常用机械通气模式 q 辅助通气（ Assisted Ventilation） 自主呼吸与呼吸机送气相结合的通气模式，呼吸频率由患者决定，并由患者触发机械通气，潮气量则由呼吸机决定。需预先设定触发压力、潮气量（ VT）、 吸呼时间比（ I:E).优点：(1)呼吸频率由患者自己掌握，有利于避免过度通气；(2)由于呼吸机送气是由患者自己触发的，易于人机同步；(3)患者触发机械通气前的胸腔压力低，对血流动力学的影响较小。(4)可一定程度地锻炼呼吸肌，预防呼吸肌废用性萎缩。 常用机械通气模式 q间歇指令通气 (Intermittent Mandatory Ventilation) 自主呼吸的同时，呼吸机定时地以预先设定的较低的呼吸频率给肺送气，是自主呼吸与控制机械通气混合的呼吸模式，适用于患者有一定呼吸能力，但呼吸运动不稳定和通气量有变动者。 q同步间歇指令通气(Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation) 预先设定触发压力、 频率 和 潮气量 。 到规定的时间后由患者自主呼吸触发机械通气。 常用机械通气模式 IMV与 SIMV具有以下优点：（ 1）降低气道平均压，易于减少气压伤和对血流动力学的不利影响。（ 2）可避免过度通气和呼吸性碱中毒。（ 3）可锻炼呼吸肌，避免呼吸肌废用性萎缩。（ 4）可帮助停机和拔管。（ 5）可改善 V/Q比值失调，进而改善气体交换。（ 6）可减少镇静剂用量。 常用机械通气模式 q压力支持通气（ Pressure Support Ventilation） 在患者吸气时由呼吸机给予一定的压力送气，帮助克服启动吸气活瓣阻力和胸肺弹性回缩力，减少自主吸气做功 .优点：(1)提供的气流形式能适应患者的呼吸力学，调整支持压力代替患者完成适当的呼吸功，同步性能好，患者易耐受。(2)允许自主呼吸，气体在肺内分布更加均匀。(3) 可降低气道峰压，减少气压伤和机械通气对血流动力学的不利影响 .(4)有利于预防呼吸肌废用性萎缩和帮助停机。 机械通气的监护q 通气压力监测通气压力监测呼吸机监护呼吸机监护 气道高压报警气道高压报警1、气管、支气管痉挛、气管、支气管痉挛2、气道内粘液潴留、气道内粘液潴留3、气管套管位置不当、气管套管位置不当4、肌张力增加、刺激性咳嗽或肺部并发症、肌张力增加、刺激性咳嗽或肺部并发症5、导管扭曲、受压、导管扭曲、受压6、气道压气高报警的报警限设置过低、气道压气高报警的报警限设置过低 气道低压报警气道低压报警对病人出现脱机的一种保护措施对病人出现脱机的一种保护措施 患者与呼吸机的连接管道脱落或漏气 机械通气的监护q 容量监测容量监测q 呼吸机送气停止报警呼吸机送气停止报警q 吸氧浓度监测吸氧浓度监测q 湿化器温度监测湿化器温度监测q 电源报警电源报警呼吸机监护呼吸机监护q 通气压力监测通气压力监测机械通气的监护q 一般情况：是否有缺氧或二氧化碳潴留；一般情况：是否有缺氧或二氧化碳潴留；q 肺部检查：机械通气时，两侧胸廓活动应对称，呼肺部检查：机械通气时，两侧胸廓活动应对称，呼吸音应一致；吸音应一致；q 循环系统：观察心率、心律、血压和心电图的变化循环系统：观察心率、心律、血压和心电图的变化。 临床观察临床观察机械通气的监护q 血气分析；血气分析；q 呼出气监护；呼出气监护；q 呼吸功能监护；呼吸功能监护；q 胸部胸部 X线片；线片；q 血流动力学监测；血流动力学监测； 肺功能监护肺功能监护q 指征 所需机械通气治疗的基础疾病或创伤已稳定或得到明显改善； 败血症已得到控制； 心血管功能需基本稳定，心脏指数大于 2L/(minm2)； 每分钟通气量应小于 180ml/(kgmin)； 吸氧浓度小于 40% 时， PaO2大于 8.0kPa(