侵袭性真菌脑病

病例分享侵 袭 性真菌感染一例01 发病特点患者，女性， 50岁于 2月 7日凌晨被人发现全身冰凉，呼吸微弱，送至我院急诊科时神志昏迷，呈点头样呼吸，立即予以气管插管，血压 50/37mmHg，测血糖 Hi，动脉血气严重酸中毒，尿酮阳性，急诊予以机械通气、降糖、补液、升压等治疗。近期症状： 2月 5日有消化道感染症状，表现为呕吐腹泻，呕吐 4-5次水样物，腹泻次数及性状不详，自服药物后好转，具体药物不详。 2月 6日夜间出现口干、咽痛及纳差症状。急诊血检：1. 动脉血气： PH 6.87， PO2 118mmHg， HCO3- 3mmol/l， LAC 1.3mmol/l。2. 尿酮体 +13. 血 Rt： Wbc 13.4109/l， N 87%， Hb 112g/l4. CRP 53.58mg/l2月 7日胸部 CT：两肺散在炎性改变，部分实变，右肺及左肺上叶部分病灶伴空洞形成，双侧胸腔少量积液。既往史：1.糖尿病病史 10余年， 5年前开始使用胰岛素治疗，治疗期间血糖控制尚可，近半年来自行停用胰岛素，具体血糖监测情况不详。2.3年前因糖尿病足趾坏疽行左足趾截趾术。3.2016年因肺结核行正规抗痨治疗。入院查体：T 36.0 ， P 94次 /分， R 17次 /分， BP 72/51mmHg，神志模糊状，左侧眼疾，右侧瞳孔 2mm，光反射迟钝，右下肺呼吸音低，两肺未及明显啰音，腹软，四肢末梢凉，可及凹陷性水肿。左足拇趾截趾术后改变。足背动脉搏动弱，皮温稍凉。02 诊断诊断：1、糖尿病性酮症酸中毒诊断依据：患者有糖尿病史 10年，近期有呕吐腹泻等消化系统感染症状为诱因，血糖 Hi，尿酮体阳性，伴有失代偿性酸中毒，重度脱水及昏迷。2.肺部感染诊断依据： WBC10109/l， 胸部 CT：两肺散在炎性改变，部分实变。感染病原体：细菌？结核？真菌？3.休克：诊断依据：近期有感染症状，且体液丢失严重，同时发病时意识改变，血压下降，末梢循环差。休克类型：分布型、低血容量型1、糖尿病性酮症酸中毒2、 2型糖尿病3、肺部感染：细菌？真菌？结核？4、休克：分布性，低血容量性5、脑梗死？初步诊断：03 治疗方案治疗方案：1.呼吸机辅助通气；2.补液抗休克，深静脉置管，血管活性药物应用维持血压；3.抗感染：感染部位为下呼吸道，同时病原体来源为社区，经验性选用哌拉西林他唑巴坦（ 4.5g q8h）联合左氧氟沙星（ 0.4g qd）覆盖常见的 G+、 G-菌及不典型病原体，送检痰液涂片、培养、 TBC；4.降糖、化痰、预防应激性溃疡、调节内环境稳定等综合。2月 8日：神志昏迷，体温 39 ，刺激下右侧肢体无活动，血管活性药物支持力度逐渐下调。辅检： Hbalc 16.3mmol/l，Cr 152umol/l，白蛋白 21.3g/l， Wbc 9.1109/l， CRP 233mg/l， PCT 4.2ng/ml ，动脉血气 PH 7.31， HCO3- 12.7mmol/l，痰涂片：查出霉菌孢子。故行急诊头胸部CT检查。2.8CT：1.左侧半卵圆中心及枕顶叶脑梗死，右侧丘脑内囊区及左侧半卵圆中心腔梗灶；2.两肺散在感染性病变，部分肉芽肿性病变（真菌感染不除外）；3.双侧胸腔积液，两侧部分胸膜增厚粘连。依据重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指（ 2007）该患者诊断为侵袭性真菌感染（临床诊断）：1.至少具有一项危险（宿主）因素：糖尿病；2.具有可能感染部位的 1项主要临床特征：胸部 CT检查提示胸膜下密度增高的结节实变影，实变区域内出现空腔；3.同时具备至少一项微生物学检查结果阳性：痰涂片查出霉菌孢子。2月 8日治疗调整：1.抗生素调整：停用哌拉西林他唑巴坦及左氧氟沙星，使用伏立康唑片 (抢先治疗 )（首剂 0.4g q12h，第二日起 0.2g q12h维持）联合美罗培南 1.0g q8h覆盖真菌、G+、 G-菌。2.考虑到患者肺部感染重，短期内撤机拔管难度大，予以更换为经鼻气管插管。3.神经系统：请神经内科会诊，诊断考虑脑梗死，予以脑血管病二级预防，包括抗血小板，稳定斑块，营养神经治疗。2月 10日原有抗生素基础上加用替考拉宁（ 0.4g q12h*3剂，0.4g qd维持）覆盖MRSA。2月 16日停用替考拉宁（无阳性菌依据且疗程已有 5天），再次加用左氧氟沙星覆盖不典型病原体。2月 17日深静脉导管血培养考虑念珠菌感染，予以拔出深静脉导管。2月 17日头胸部 CT： 1.脑梗死，范围较前无明显进展；2.两肺散在感染性病变，较前稍进展；3.双侧胸腔积液。2月 23日组织院内专家会诊：首先考虑真菌感染，伏立康唑继续使用，当日因口服制剂缺货，改为针剂，剂量不变；美罗培南 2周，降阶梯为舒普深（ 2.0g q8h）。2月 26日头胸部 CT：1.左侧额叶顶枕叶及半卵圆中心陈旧性脑梗死，伴软化、变性；2.两肺散在感染性病变，部分肉芽肿性病变，伴实变，较前进展；3.双侧胸腔积液，较前增多。反复脱机失败，于 3月12行快速气切。3月 13日体温再次升高，考虑到舒普深疗程及疗效，更换为特治星4.5g q8h抗感染。3月 14日再次院内会诊：3月 9日头胸 CT如图。因患者仍有发热，病情迁延， 3月 14日再次院内会诊：发现脑梗死灶内多发条片状高密度影，结合病史特点，颅内合并真菌（曲霉）感染可能性大，呈侵袭性真菌感染，伏立康唑加量至 0.3g q12h（口服制剂）。2.7 2.8 2.10 2.16 2.23 2.