2015年药店gsp认证资料--申报表格附件6

附件 6申报表格示范文本表 1受理编号：药品经营许可证申请审查表拟办企业名称： *大药房 申请人： *填报日期： 201 年 X 月 X 日受理部门：受理日期： 年 月 日填 报 说 明1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表 1，报受理审查的药品监督管理机构。2、内容填写应准确、完整，不得涂改。3、报送申请审查表及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况，应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、申请审查表以及其他申报资料，应统一使用 A4纸，标明目录及页码并用文件夹夹好（无需装订） 。企 业 基 本 情 况企业名称 河池 XX大药房 隶属单位 无注册地址 河池市 XX路 X号 经济性质 个人独资企业仓库地址 无 经营方式 零售经营范围 中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、生化药品法定代表人（或企业负责人） 黄 XX 职 务 总经理技术职称学 历执业药师企业质量负责人 无 职 务 无技术职称学 历无质量管理部门负责人 孙 XX从事药品经营管理工作年限部长 执业药师或技术职称药师处方审核员 王 XX 职 务 处方审核 员 技术职称学 历执业药师联 系 人 孙 XX 电话 （0778）1234567 邮政编码 123456药学技术人员数职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数执业药师主任药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 其它人员情况XX XX X X X X X X X仓储设施设备 计算机（台）配备总量 X购进记录用 X入库验收用 X销售记录用 X设施设备 地垫、空调、温湿度自动监测记录出库复核用 X表 2受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书申请单位：河池 XX大药房 (公章)填报日期：2013 年 X 月 X 日受理部门：受理日期： 年 月 日填报说明1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用 A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。企业名称 河池 XX大药房地址 河池市 XX路 X号 邮编 5470XX经营方式 零售 经营范围 中成药、化学药制剂、抗生素经济性质 个人独资 企业 开办时间2007年 X月 X日职工人数 10上年销售额（万元） 200万元法定代表人(企业负责人) 黄 XX 职务 总经理执业药师或技术职称 执业药师企业质量负责人 无 职务 无执业药师或技术职称 无质量管理部门负责人 孙 XX 职务 质量管理员执业药师或技术职称 药师处方审核员 王 XX 职务 处方审核员 执业药师或技术职称 执业药师联系人 李 XX 电话 1234567 传真 1234567企业基本情况河池 XX大药房于 XXXX年 XX月 XX日向市食品药品监督管理局递交筹建药品零售经营企业的申请，市食品药品监督管理局于 XXXX年 XX月 XX日同意筹建，拟经营范围有.。经营品种达 X多种，年销售总额近 X万元人民币。企业在册的 X名员工中，药学技术人员有 X人，占全体员工的 X%，并且按要求建立了与经营范围和经营规模相适应的质量管理机构。企业制定了 X项质量管理制度、X项质量管理程序。企业具 有 相 适 应 的 营 业 场 所 、 设 备 、 仓 储 设 施 、 卫 生 环 境 ， 公 司 设 置 库 房 总 面 积 达 X平方 米 ， 其 中 常 温 库 面 积 为 X平 方 米 ， 阴 凉 库 面 积 为 X平 方 米 ， 冷 库 容 积 为 X立 方 米 ， 冷 藏 车 X辆 。 同 时 配 备 温 湿 度 自 动 监 测 记 录 设 备 ， 过 去 一 年 内 ， 公 司 没 有 经 销 假 劣 药 品 的 行 为 。12个月内有无经销假劣药品的问题经销假劣药品问题的说明及审查结果县级药品监督管理部门初审栏审查意见经办人： 审 批： 年 月 日（公章）地市级药品监督管理部门受理意见经办人： 审 批： 年 月 日（公章）检查时间 检查组成员 检查结论现场检查情况自： 年 月 日至： 月 日组长：组员：认证机构审核意见认证机构负责人： 年 月 日（公章）公示时间 公示形式经办人： 年 月 日公示结果公示情况自： 年 月 日至： 年 月 日审查意见经办人： 年 月 日地市级药监部门审批意见审核意见负责人： 年 月 日审批意见审 批： 年 月 日（公章）表 3企业负责人员、质量管理人员和处方审核员情况表填报单位： 河池 XX大药房 （盖章）序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为执业药师 技术职称 备注1 张三 董事长 大专 经济管理 否 中级经济 师 法定代表 人2 李四 总经理 大学本 科 市场营销 否 执业药师 企业负责 人3 李红 店长 大学本 科 药学 是 执业药师 处方审核 员4 王红 大专 化学 否 无 质管机构 负责人5 章强 中专 中药学 否 药师 质管员-填报日期： 2013 年 6 月 6 日注：填报本表时，请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。表 4企业药品采购、验收、养护、中药饮片调剂员、销售人员情况表填报单位： 河池 XX大药房 （盖章） 填报日期：2013 年 6 月 6 日序号 姓名 职务 学历 所学专 业 是否为执业药师 技术职称 备注1 张某 验收员 中专 药学 否 药师4 李某 采购员 中专 药学 否 -6 王五 营业员 专科 社区医学 否 药士7 蒙某 营业员 中专 中药学 否 负责中药饮片调剂注：填报本表时，请将执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件附后。表 5个 人 简 历姓 名 黄 性 别 男 身份证号 123456789012345678 出生年月 年月 民 族 汉 户籍所在地 广西河池市 联系地址 河池市路号联系方式住宅电话 （0771）1234567 手 机 12345678901 毕 业 学 校 专 业 学 历 毕 业 时 间 学 制药学院 专业 大专 年月 3年 教育状况 （最高学历）工作时间段 工 作 单 位 所 在 部 门 职 务1987 年 9月-1997年 7月 医院 制剂室 化验员 1997 年 8月-2001年 12月 医院 制剂室 主任 2002 年 1月-2004年 10月 医药有限公司 质量管理部 部长个 人 简 历2004 年 11月至今 医药有限公司 总经理室 总经理 谨确认以上所填内容不含虚假成分本人签字： 年 月 日表 6企业经营设施、设备情况表填报单位： 河池 XX大药房 （盖章） 填报日期: 2013年 6月 6日营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注营业场所及辅助办公用房 xxx m2 xxx m2 xxx m2仓库面积 备注仓库总面积冷库容积阴凉库面积常温库面积特殊管理药品专库面积配送中心配货场所面积药品储存用仓库xxx m2 无此项 xxx m2 xxx m2 无此项 无此项仓库中其他设施和设备 空调、温湿度监测记录设备运输用车辆 符合药品特性要 求的设备无无其他 运输用车辆和设备无冷藏箱 x个填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项” 。2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3、 “营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。表 7企业所属药品经营单位情况表（零售连锁企业）填报单位： xX医药连锁有限公司 （