万荣县人民医院抗菌药物专项整治

万荣县人民医院2015年抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案为进一步巩固和扩大我院抗菌药物临床应用专项整治活动成果，加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，制定本方案。一、活动目标巩固两年来年我院抗菌药物临床应用专项整治活动成果，进一步加强抗菌药物临床应用管理，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提高。 二、重点任务（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。科室主任是抗菌药物临床应用管理第一责任人，科室成立抗菌药物临床应用管理小组。（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。对2014年度院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查，重点是：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额；使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种；住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率；特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度；门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。（三）严格落实抗菌药物分级管理制度。根据省卫生厅抗菌药物分级管理目录明确我院抗菌药物分级管理目录，按照抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号），制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。（四）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。抗菌药物品种不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过3个品规，注射剂型不超过5个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过3个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过3个品种。因特殊治疗需要，临床科室使用本院抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购必须由临床科室提出申请，详细说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本院药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序一年内不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入本院抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。（五）加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强第 3 页 共 5 页度力争控制在每百人天40DDDs以下。住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。（具体用药见附表）（六）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析。（七）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制。接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。手术科室使用限制级抗生素和特殊使用抗生素必须送检。（八）严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。落实抗菌药物处方点评制度。严肃查处抗菌药物不合理使用情况。由药剂科、临床药学室对医师处方（含医嘱）进行检查，每月5日将上月处方（含医嘱）检查中发现的不合理处方汇总上报医务处。医务处于每月5日前召集相关人员对处方检查中发现的不合理用药进行复核。经集体讨论后确定不合理处方。必要时向院药事管理和药物与治疗学委员会、院医疗质量管理委员会报告，每月25日前医务处根据专家组审核结果完成对各临床科室的合理用药考核工作，根据考核结果扣除相应绩效分数。第一次发现处方医师不合理用药，向当事医师及科室下达不合理用药警示通知书。同一医师一年内累计2次不合理用药，对当事医师及科室进行全院通报。同一医师一年内累计3次不合理用药，对当事医师提出警告，限制处方权3个月。同一医师一年内累计5次不合理用药，认定为本年度医师定期考核不合格，上报市卫生局暂停执业、离岗培训3个月。对于由于医德、医风问题导致的不合理用药，由监察室依据相关条例处理。因不合理用药对患者造成严重损害的，除依照相关法律、法规、规章对当事人给予处理外，责任人承担赔偿负责。（九）督导检查 ：医院对抗菌药物使用情况进行督导检查，作为科室及科室主任绩效考核内容之一。三、有关要求（一）各科室应高度重视此项工作，要加大宣传力度，认真开展自查，保障群众用药安全。（二）医务处、药剂科要做好对医务人员合理用药的培训力度，切实提高医务人员合理用药水平。（三）药剂科要按照卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部联合下发的关于加强全国合理用药监测工作的通知（