创伤的急救急腹症的诊断和鉴别诊断PPT课件

创伤的急救创伤的急救 、急腹症的诊断和、急腹症的诊断和鉴别诊断鉴别诊断1一、创伤的急救一、创伤的急救 创伤的治疗是从现场的一般急救开始。如创伤的治疗是从现场的一般急救开始。如发生窒息，大出血、呼吸困难等情况，必须发生窒息，大出血、呼吸困难等情况，必须立即着手抢救。否则病人会在短时间内死亡立即着手抢救。否则病人会在短时间内死亡。即使发生心搏呼吸停止，只要可能抢救，。即使发生心搏呼吸停止，只要可能抢救，就应立即施行复苏术以挽救病人生命。对各就应立即施行复苏术以挽救病人生命。对各种类型的创伤，妥善的急救处理能为后继的种类型的创伤，妥善的急救处理能为后继的治疗奠定良好的基础，预防或减轻并发症，治疗奠定良好的基础，预防或减轻并发症，使病人能顺利治愈。使病人能顺利治愈。2一、创伤的急救一、创伤的急救 因此，医务人员应熟悉创伤的急救。而且因此，医务人员应熟悉创伤的急救。而且还要向群众普及这方面的常识，培训非专还要向群众普及这方面的常识，培训非专业的急救人员，以备临时抢救。现今，国业的急救人员，以备临时抢救。现今，国内、外都日益重视创伤救治。正在改进各内、外都日益重视创伤救治。正在改进各级医院的急救设施，建立地区的急救中心级医院的急救设施，建立地区的急救中心，并组织有关的通讯和运输网，使创伤救，并组织有关的通讯和运输网，使创伤救治工作效率不断提高。治工作效率不断提高。 3 (一一 )一般的急救措施一般的急救措施 : 发生创伤后，要迅发生创伤后，要迅速施行伤口止血、包扎，固定速施行伤口止血、包扎，固定 (制动制动 )等，并等，并将病人搬运到医院。这阶段的工作主要是将病人搬运到医院。这阶段的工作主要是保护性措施，即减轻创伤刺激，防止再损保护性措施，即减轻创伤刺激，防止再损伤和避免增加细菌沾染，有下列注意事项伤和避免增加细菌沾染，有下列注意事项。4 1伤口止血有多种方法，根据出血性质和伤口止血有多种方法，根据出血性质和伤口形状选择。常用的填塞压迫止血法以机伤口形状选择。常用的填塞压迫止血法以机体自身止血机能、血管收缩和血液凝固为基体自身止血机能、血管收缩和血液凝固为基础。如果病人的止血机能原有缺陷，填塞压础。如果病人的止血机能原有缺陷，填塞压迫法就不能有效地制止伤口出血。对四肢伤迫法就不能有效地制止伤口出血。对四肢伤口出血，用止血带是最有效的临时止血法。口出血，用止血带是最有效的临时止血法。但是止血带远侧的组织缺氧，可使细胞受损但是止血带远侧的组织缺氧，可使细胞受损破坏，严重者可导致急性肾功能衰竭。止血破坏，严重者可导致急性肾功能衰竭。止血带使用不当还可损伤神经，血管等。所以，带使用不当还可损伤神经，血管等。所以，用它阻断血流的持续时间愈短愈好用它阻断血流的持续时间愈短愈好 (勿超过勿超过一小时一小时 )注意阻断部位和松紧度。注意阻断部位和松紧度。 5 需要施行断肢需要施行断肢 (指指 )再植者不应用止血带；如有动再植者不应用止血带；如有动脉硬化症，糖尿病、慢性肾病等，伤肢也须慎用脉硬化症，糖尿病、慢性肾病等，伤肢也须慎用止血带。抗休克裤止血带。抗休克裤 (服服 )有可充气的套囊，可用以有可充气的套囊，可用以控制下肢或骨盆大出血，保持上半身血容量和心控制下肢或骨盆大出血，保持上半身血容量和心脑的灌流，兼有固定下肢骨折的作用。但头颈和脑的灌流，兼有固定下肢骨折的作用。但头颈和胸部有创伤时禁用抗休克裤，以免加重局部出血胸部有创伤时禁用抗休克裤，以免加重局部出血。取下前必须扩充血容量和准备确定性止血，且。取下前必须扩充血容量和准备确定性止血，且必须缓慢地排出囊内气体，防止血压骤降。必须缓慢地排出囊内气体，防止血压骤降。6 2 现场急救时，包扎伤口需用无菌敷现场急救时，包扎伤口需用无菌敷料，缺少敷料时应选用清洁的织物。料，缺少敷料时应选用清洁的织物。包扎要松紧适宜和稳固，以免移位，包扎要松紧适宜和稳固，以免移位，脱落或阻碍血循环。从伤口脱出的肠脱落或阻碍血循环。从伤口脱出的肠管等，原则上不应在现场还纳，覆盖管等，原则上不应在现场还纳，覆盖保护物品和包扎，待清创时处理。保护物品和包扎，待清创时处理。7 3创伤部位的制动，不仅骨折时需要创伤部位的制动，不仅骨折时需要，其他的创伤也需要，可减轻疼痛刺，其他的创伤也需要，可减轻疼痛刺激，防避再出血或损伤。肢体制动可激，防避再出血或损伤。肢体制动可用夹板副木之类，躯干的制动可借助用夹板副木之类，躯干的制动可借助于担架和束带。应注意搬动病人时勿于担架和束带。应注意搬动病人时勿使伤处移位、扭曲，震动等。使伤处移位、扭曲，震动等。8 4严重的创伤病人，特别是大出血，严重的创伤病人，特别是大出血，多处创伤，断肢等，应从现场直接送多处创伤，断肢等，应从现场直接送入医院手术室，迅速抢救处理。离断入医院手术室，迅速抢救处理。离断的肢体部分应收回，用无菌或清洁包的肢体部分应收回，用无菌或清洁包扎包裹，尽可能保存在低温扎包裹，尽可能保存在低温 (4-10 )的的条件下送至手术室。保存时须防避浸条件下送至手术室。保存时须防避浸湿，更禁用液体浸泡。湿，更禁用液体浸泡。9 (二二 )循环支持循环支持 伤后立即出现的循环障伤后立即出现的循环障碍或衰竭，多数由于血容量不足碍或衰竭，多数由于血容量不足 (属周属周围性围性 )；在胸部伤后则可能是心脏大血；在胸部伤后则可能是心脏大血管创伤等所致。管创伤等所致。10 1大出血必须抓紧时间制止。肢体的出血大出血必须抓紧时间制止。肢体的出血易发现和止血。开放性创伤后的体腔内大易发现和止血。开放性创伤后的体腔内大出血，应立即手术。先用手指和无损伤器出血，应立即手术。先用手指和无损伤器械控制大血管血流，如开胸后先控制肺门械控制大血管血流，如开胸后先控制肺门血管或以手指堵住心肌伤口，开腹后先控血管或以手指堵住心肌伤口，开腹后先控制腹主动脉或下腔静脉；看清血管损伤情制腹主动脉或下腔静脉；看清血管损伤情况，予以缝合，吻合或移植修复。闭合性况，予以缝合，吻合或移植修复。闭合性创伤后的体腔内出血，可先作穿刺和置管创伤后的体腔内出血，可先作穿刺和置管引流，以估计出血量和出血速度；需要时引流，以估计出血量和出血速度；需要时立即行开胸或开腹手术。立即行开胸或开腹手术。11 心包出血容易造成心包填塞，呈现颈静脉心包出血容易造成心包填塞，呈现颈静脉怒张，血压降低和心音遥远等，应从剑突怒张，血压降低和心音遥远等，应从剑突左下作心包穿刺，接着在胸部手术切开心左下作心包穿刺，接着在胸部手术切开心包，以手指堵住心肌伤口，缝合伤口或接包，以手指堵住心肌伤口，缝合伤口或接上体外循环机后修补伤口。对大血管损伤上体外循环机后修补伤口。对大血管损伤，除了直接手术止血，还可先插气囊导管，除了直接手术止血，还可先插气囊导管暂时控制血流，继以手术的确定性止血措暂时控制血流，继以手术的确定性止血措施。施。12 2扩充血容量一般宜先输入等渗盐水或平扩充血容量一般宜先输入等渗盐水或平衡液，继以浓缩红细胞或全血，需要时可衡液，继以浓缩红细胞或全血，需要时可再输晶体液、白蛋白或血浆等。先输入晶再输晶体液、白蛋白或血浆等。先输入晶体液，对微循环可能比首先输入全血有利体液，对微循环可能比首先输入全血有利，因为创伤、休克时微循环流态改变，有，因为创伤、休克时微循环流态改变，有红细胞聚集和血流滞缓。如失血超过红细胞聚集和血流滞缓。如失血超过1,000m1以上，可同时从两条静脉通路分别以上，可同时从两条静脉通路分别输入晶体液和全血。监测中心静脉压和尿输入晶体液和全血。监测中心静脉压和尿量等，以估计血容量多少，并可供估计心量等，以估计血容量多少，并可供估计心功能的参考。功能的参考。13 扩充血容量的目的是改善组织灌流和输氧扩充血容量的目的是改善组织灌流和输氧。故输液输血后还应测定红细胞比积和血。故输液输血后还应测定红细胞比积和血红蛋白，红细胞比积至少达红蛋白，红细胞比积至少达 25以上，始以上，始能保障氧输送。同时要注意呼吸功能，需能保障氧输送。同时要注意呼吸功能，需要时应增加吸气的氧比分。要时应增加吸气的氧比分。 14 3对创伤性休克有时需用血管活性药如间对创伤性休克有时需用血管活性药如间羟胺、多巴胺等。但这类药物应在血容量羟胺、多巴胺等。但这类药物应在血容量基本充足的基础上使用，否则治疗效应不基本充足的基础上使用，否则治疗效应不明显或反而加重微循环障碍。病人原有内明显或反而加重微循环障碍。病人原有内源性儿茶酚胺等血管活性物质释放，应争源性儿茶酚胺等血管活性物质释放，应争取在扩充血容量后机体自行恢复血循环。取在扩充血容量后机体自行恢复血循环。15 为了急救，主要是防止心脑缺血，一般先为了急救，主要是防止心脑缺血，一般先用高渗葡萄糖静脉注射以提高血压。但高用高渗葡萄糖静脉注射以提高血压。但高渗葡萄糖注入后扩容时间短，且可起脱水渗葡萄糖注入后扩容时间短，且可起脱水作用，不宜多用。只有在这种紧急的情况作用，不宜多用。只有在这种紧急的情况下，才不待扩容充分而提早使用间羟胺。下，才不待扩容充分而提早使用间羟胺。多巴胺等多巴胺等 (勿用去甲基肾上腺素勿用去甲基肾上腺素 )。明显的酸。明显的酸中毒中毒 (血血 pH低于低于 7.2)或碱中毒或碱中毒 (血血 pH高于高于 7.6)可加重心血管功能失常，故应予纠正。可加重心血管功能失常，故应予纠正。16 4心跳骤停者需立即行胸外心挤压。但在心跳骤停者需立即行胸外心挤压。但在常温下胸外的心挤压效果有限，因能推动常温下胸外的心挤压效果有限，因能推动的血量至多的血量至多 30左右，且此时多有心室颤左右，且此时多有心室颤动。应在心电图监测下行电除颤；同时用动。应在心电图监测下行电除颤；同时用气管导管辅助呼吸，根据室颤波形选用肾气管导管辅助呼吸，根据室颤波形选用肾上腺素、利多卡因等上腺素、利多卡因等 (静脉或心腔内静脉或心腔内 )。有开。有开胸指证者可行直接的心按摩。胸指证者可行直接的心按摩。 17 (三三 )呼吸支持呼吸支持 伤后立即出现呼吸障碍或衰伤后立即出现呼吸障碍或衰竭，大多由于上呼吸道阻塞或胸部伤，一竭，大多由于上呼吸道阻塞或胸部伤，一部分可能是其他原因所致部分可能是其他原因所致 (如颅脑伤、腹部如颅脑伤、腹部伤、呼吸道烧伤等或并发于心跳骤停伤、呼吸道烧伤等或并发于心跳骤停 )。无。无论何种原因，急救的原则是：保持气道通论何种原因，急救的原则是：保持气道通畅，维持足够的通气量和肺泡换气功能。畅，维持足够的通气量和肺泡换气功能。18 1如有上呼吸道阻塞因素，应先予排除。如有上呼吸道阻塞因素，应先予排除。舌后坠可置入通气道或暂将舌牵出。鼻咽舌后坠可置入通气道或暂将舌牵出。鼻咽腔、气管内的血块或异物须迅速清除。如腔、气管内的血块或异物须迅速清除。如病人无自主呼吸，暂先行口对口呼吸法。病人无自主呼吸，暂先行口对口呼吸法。继以气管内插管的人工呼吸。继以气管内插管的人工呼吸。19 2外伤性气胸有不同的类型。开放性气胸外伤性气胸有不同的类型。开放性气胸应在现场堵塞胸壁伤口，使之变成闭合性应在现场堵塞胸壁伤口，使之变成闭合性气胸；随即施行清创缝合，排出胸腔气体气胸；随即施行清创缝合，排出胸腔气体，用闭式引流使肺复张。闭合性气胸除了，用闭式引流使肺复张。闭合性气胸除了胸腔内气体量少者以外，先用穿刺法排气胸腔内气体量少者以外，先用穿刺法排气，需要时行胸腔闭式引流。外伤性血胸常，需要时行胸腔闭式引流。外伤性血胸常合并气胸，也可为单纯血胸。先作胸腔穿合并气胸，也可为单纯血胸。先作胸腔穿刺抽血，需要时用闭式引流或开胸手术止刺抽血，需要时用闭式引流或开胸手术止血。血。 20 多根多处的肋骨骨折可引起反常呼吸运动多根多处的肋骨骨折可引起反常呼吸运动，不但减少通气和换气，而且引起纵隔左，不但减少通气和换气，而且引起纵隔左右摆动，造成明显的呼吸、循环障碍。现右摆动，造成明显的呼吸、循环障碍。现场急救时先用加垫包扎法限制部分胸壁的场急救时先用加垫包扎法限制部分胸壁的浮动：继而用肋骨外固定或者内固定浮动：继而用肋骨外固定或者内固定 (用机用机械性正压呼吸械性正压呼吸 )，以保障呼吸和骨折愈合。，以保障呼吸和骨折愈合。外伤性膈疝时腹腔器官进入胸腔，若呼吸外伤性膈疝时腹腔器官进入胸腔，若呼吸困难，暂先插入气管导管施行人工呼吸，困难，暂先插入气管导管施行人工呼吸，随即施行手术整复。随即施行手术整复。21 3经鼻经鼻 (口口 )气管内插管或气管切开插管是气管内插管或气管切开插管是保持气道通畅的有效措施。急救时常首选保持气道通畅的有效措施。急救时常首选经鼻插管法，可不增加手术操作和免于术经鼻插管法，可不增加手术操作和免于术后感染。但要求迅速完成插管后感染。但要求迅速完成插管 (不超过不超过 15秒秒为佳为佳 )，且须防止加重颅内高压、颈椎骨折，且须防止加重颅内高压、颈椎骨折或颌面口咽部损伤或颌面口咽部损伤 (故巳知这类损伤时宁可故巳知这类损伤时宁可用气管切开插管法用气管切开插管法 )。气管内插管要妥善固。气管内插管要妥善固定以免移位脱出，并随时吸除进入管内的定以免移位脱出，并随时吸除进入管内的分泌物。分泌物。22 4如病人无自主呼吸，或有肺顺应性降低如病人无自主呼吸，或有肺顺应性降低因素，需用呼吸机支持。通过呼吸机，能因素，需用呼吸机支持。通过呼吸机，能维持潮气量维持潮气量 10 15ml kg体重，适当增高体重，适当增高吸气氧的比分和气道内压。后者以呼气相吸气氧的比分和气道内压。后者以呼气相压压 0.5 0.8kPa(5 8cmH2O)为宜，既有利为宜，既有利于肺泡气体充盈，又不至造成损伤。使用于肺泡气体充盈，又不至造成损伤。使用呼吸机过程中密切观察病人的临床表现，呼吸机过程中密切观察病人的临床表现，并监测血气并监测血气 (PaO2、 PaCO2等等 )。23 上述的创伤急救，含在现场、急症室或手上述的创伤急救，含在现场、急症室或手术室内的措施，具体实施方式将根据创伤术室内的措施，具体实施方式将根据创伤轻重和当地当时的技术设备和人员。显然轻重和当地当时的技术设备和人员。显然，加速急救步骤和争取处理完善，对创伤，加速急救步骤和争取处理完善，对创伤病人，特别是危及生命者极为重要。病人，特别是危及生命者极为重要。24二、急腹症的诊断及鉴别诊断二、急腹症的诊断及鉴别诊断 急腹症是指以急性腹痛为其突出表现，需急腹症是指以急性腹痛为其突出表现，需要紧急处理的腹部疾患的总称。急腹症是要紧急处理的腹部疾患的总称。急腹症是临床上常见的危重急症，它们具有发病急临床上常见的危重急症，它们具有发病急，变化快，病情重，大多有腹部压痛、反，变化快，病情重，大多有腹部压痛、反跳痛与腹肌紧张等共同特点。跳痛与腹肌紧张等共同特点。 常见的外科急腹症有急性阑尾炎，急性肠常见的外科急腹症有急性阑尾炎，急性肠梗阻，溃疡病急性穿孔，急性胆道感染与梗阻，溃疡病急性穿孔，急性胆道感染与胆石病，胆道蛔虫症和急性胰腺炎等。胆石病，胆道蛔虫症和急性胰腺炎等。25 急腹症发病急剧，病情复杂多变，能否及急腹症发病急剧，病情复杂多变，能否及时作出正确诊断，及早给予有效治疗，直时作出正确诊断，及早给予有效治疗，直接影响到病人的生命安危。同时，诊断急接影响到病人的生命安危。同时，诊断急腹症应以安全，准确，迅速为原则，采用腹症应以安全，准确，迅速为原则，采用简便易行的诊断方法达到全面、完整、发简便易行的诊断方法达到全面、完整、发展地认识疾病。根据病史，局部和全身临展地认识疾病。根据病史，局部和全身临床表现，结合其他辅助检查作出诊断是决床表现，结合其他辅助检查作出诊断是决定治疗方法的首要依据。定治疗方法的首要依据。261病史病史(1)年龄与性别年龄与性别 幼年患者先天性畸形、肠道幼年患者先天性畸形、肠道蛔虫症、肠套叠为多见，青壮年阑尾炎、蛔虫症、肠套叠为多见，青壮年阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔及胆胰系统感染为好胃十二指肠溃疡穿孔及胆胰系统感染为好发，老年人以消化道恶性溃疡合并穿孔、发，老年人以消化道恶性溃疡合并穿孔、梗阻及乙状结肠扭转为多见。从性别来看梗阻及乙状结肠扭转为多见。从性别来看，消化道溃疡病穿孔以男性为多，胆囊炎，消化道溃疡病穿孔以男性为多，胆囊炎胆石病则以女性多见。胆石病