脑静脉窦血栓形成ppt课件

颅内静脉系统血栓形成及影像学检查,1,脑静脉窦血栓是一种特殊类型的脑血管疾病，发病急，进展快，死亡率较高。致病原因多。临床表现多种多样，缺乏特异性。随着尸检研究，临床总结，特别是影像学技术如CT、DSA、MRI等的发展和应用，目前对本病等诊断率已大大提高。及早诊断，积极治疗，降低死亡率，改善预后。,2,脑静脉系统包括静脉窦和脑静脉 大脑静脉系统血栓形成可源于静脉窦，深部脑静脉或皮层静脉血栓形成，其中最常见的是脑静脉窦血栓形成。 单纯大脑浅静脉及大脑深静脉血栓形成少见，且多伴发于脑静脉窦血栓形成。 部分患者为多条硬膜窦同时受累，无单纯大脑浅静脉或深静脉受累者。,3,解剖,静脉窦： 是指硬脑膜发育过程中，向颅腔及脑裂内深入和折叠所形成的中空的具有静脉功能的结构。位于硬脑膜的骨膜层与脑膜层之间，分布于大脑镰及小脑幕的连接处及边缘部位。,4,5,6,解剖,7,功能,（1）引流脑脊液。400-500ml/d.大部分 通过静脉窦回收入血液。（2）将脑内静脉血引流到颈内静脉的通路，由此可知静脉窦的通畅与否，是维持脑正常血流和脑脊液循环的重要保证，故静脉窦发生病变，常导致静脉回流受阻，脑脊液循环不良，产生一系列临床症状。,8,特点,（1）窦壁内无平滑肌细胞，故窦壁不能收缩。（2）壁内无瓣膜结构，仅覆盖一层内皮细胞。,9,分类,后上组：上矢状窦，下矢状窦，直窦，窦汇，横窦，枕窦前下组：海绵窦，岩上下窦，蝶顶窦，边缘窦等。,10,11,12,13,病因,（1）感染性（继发性）：常见部位：横窦和海绵窦颌面部感染海绵窦慢性中耳炎同侧横窦,14,病因,（2）非感染性（原发性）： 常见妊娠和围产期，口服避孕药，高凝血状态或DIC、红细胞增多症、重度贫血，颅脑外伤、先天或后天心脏病等。 常见部位：上矢状窦，与其本身的解剖结构密切相关 A 横隔小梁解剖结构 B 大脑上静脉分支的走行由后向前迂曲，缓慢注入上矢状窦，其血流方向与窦内由前向后的血流方向正相反。 C 上矢状窦内凹凸不平。,15,病因,（3）特发性脑静脉窦血栓形成 虽然诊断方法和技术较前提高，但扔有25%的脑静脉窦血栓形成病因不明。,16,发病机理,脑静脉窦血栓形成的可能机理为：1.高凝状态2.纤溶活性降低3.循环减少4.血管内皮损伤5.其他疾病或未知的机制,17,孕产期脑静脉窦血栓形成常发生于产后，少数发生于分娩，产后2周内发病者为多数。这与血液高凝状态有关。（1）妊娠期：纤维蛋白原增加，凝血因子增多，血小板数目及粘附性增高，使血液呈高凝状态。（2）产褥期：主要原因是分娩时血液浓缩呈高凝状态，在此基础上，因各种病理因素如大量排汗，使血容量减少，血液更加粘稠，增加了血栓形成的不良因素。,18,病理,1.暗红色的血凝块2.窦壁可坏死3.脑水肿4.皮层及皮层下出血，白质出血性坏死5.存活着可再通，但梗死区可形成软化灶和囊腔。,19,临床表现,缺乏特异性。主要取决于静脉窦阻塞的部位、数量、血栓形成的速度等。（1）颅高压症候： 如头痛、呕吐、视物模糊、黑蒙、视乳头水肿，甚至出现意识障碍、昏迷、死亡。（2）局灶性神经功能受损： 如肢体无力、偏瘫、脑膜刺激征，癫痫大发作或局限性发作，视力下降等。,20,影像学表现,CT：直接征象：（1）空三角征或空征（empty delta sign）,21,(2)条索征（cord sign）(3)j静脉窦高密度征(4)静脉窦低密度影（+C）这些征象并不具有诊断特异性，如最为常见的“空”征“出现率仅为30%，亦可有假阳性。,22,间接征象,（1）脑实质出血和出血性梗塞 机理： 静脉系统内压力+代谢产物滞留血管壁完整性破坏出血 静脉系统内淤血+脑组织疏松出血性脑梗塞（2）脑肿胀（3）脑白质密度减低 另外，有些患者CT无阳性发现。,23,F，25Y，突发抽搐伴意识不清16小时,24,F，51Y，头痛7天,25,M,31Y，头痛进行性加重1周，后出现恶心，呕吐及意识障碍。,26,值得注意的是，本组有1例表现为脑白质密度弥漫性减低，脑室无明显扩大。,原因：1.静脉窦闭塞脑脊液回流受阻脑室内压室周渗液2.高颅内压组织脑室进一步扩大3.本例为下矢状窦和直窦栓塞，大脑内静脉主要收集侧脑室周围的大脑半球髓质，基底核，侧脑室脉络丛等处静脉血，回流方向：大脑内静脉Galen静脉直窦。,27,虽然CT扫描对脑静脉窦血栓形成的诊断价值较小，但是往往作为最早的影像学检查，只要加深对本病的上述CT征象认识，尤其患者年龄不大，有脑静脉窦血栓形成的易患因素，均应怀疑本病，建议尽早行MRV，MRI或DSA，亦对本病的早期诊断和治疗起关键作用。,28,MRI,正常静脉窦流空信号呈均匀的低信号，由于血栓形成导致流空效应消失，代之以不同时期的血栓信号。 1.急性期：T1像为等信号，T2像为低信号，去氧血红蛋白为主。 2.亚急性期：T1、T2像均为高信号，此期为正铁血红蛋白， 3.慢性期：各脉冲序列为血栓信号减低，不均匀性增加，为血栓机化和再通表现。,29,正常静脉窦MRI表现,30,静脉窦血栓形成,31,静脉窦血栓形成早期诊断和治疗起关键作用,治疗前TIW1 治疗后TIW1,32,j静脉窦血栓形成治疗前平扫,33,治疗后平扫,34,治疗前增强,35,治疗后增强,36,37,MRV（magnetic resonance venography）,对各期血栓的诊断均有很高的特异性。表现：受累静脉窦全程或节段性闭塞,38,诊断价值：,1.不受血栓信号时间变化的影响2.适用于细小静脉（窦）如直窦，大脑大静脉和大脑内静脉的显示3.治疗后随访,39,与静脉窦正常变异鉴别：,后者常见于成对脑静脉窦如横窦。表现：一侧官腔纤细甚至显影断续，1.管壁光滑2.近侧乙状窦或颈内静脉显影良好3.MRI示同侧静脉窦无明显异常信号4.无颅内高压。,40,DSA,静脉窦血栓形成的诊断”金标准“颈动脉造影表现：1.动脉充盈延迟2.静脉期、静脉窦之出现，比通常滞缓3-4S，3.注射造影剂后5-12s内造影剂始终存在于静脉中4.静脉充盈缺损，狭窄或闭塞5.邻近动脉受压移位。,41,42,CT仍为发现脑静脉窦血栓形成的重要方法，尽管诊断价值较小，但只要注重其CT表现特征，早期疑及此病，减少CT的误诊和漏诊是可能的。 DSA为目前确诊脑静脉窦血栓形成的检查方法，尤其所对脑内小血管显示极优，但具有创伤性和危险性。 MRI检查有高度特异性和敏感性，且无创伤安全，MRV显示的病变与DSA和MRI基本一致，因此，MRI和MRV可作为诊断脑静脉窦血栓形成并检测疗效的首选影像学检查方法。,43,治疗,1.病因治疗：败血症，恶性肿瘤，结缔组织病，血液系统疾病2.对症治疗：降低颅内压（药物、腰穿，静脉搭桥手术，减压手术等）3.抗血栓治疗：抗凝剂，溶栓剂4.介入及外科治疗,44,抗凝剂,肝素：1.尽管有出血性梗死，抗凝是有指征的，总的结果是改善而且颅内出血很少加重，应使促凝血酶原激酶时间延长到对照指标一倍2.低分子肝素的应用也是安全和有效的3.建议临床随诊和复查脑CT来监测脑出血的大小和部位4.在肝素治疗24小时或患者稳定后开始给予华法林长期抗凝治疗，但无限期抗凝治疗不是必需的，华法林的治疗期限仍不清楚，可接受的实际期限是3-6个月,45,溶栓治疗：,有报导，应用尿激酶静脉给药治疗50例脑静脉血栓形成病人，效果满意，但是通常是与肝素联合应用，所以尿激酶治疗的有效性和危险性尚有待评价。,46,介入及外科治疗：,适应症：抗凝治疗无效或效果不佳1.介入静脉窦局部尿激酶溶栓2.介入静脉窦局部机械性破栓3.两者联合应用4.介入颈内动脉尿激酶溶栓5.介入动-静脉联合尿激酶溶栓6.外科：开颅静脉窦血栓清除术 横窦-颈静脉搭桥术 去骨瓣减压术,47,预后：,1.完全恢复 80%2.较少体征 12%3.较多体征 8%4.死亡 5%病死率 早期资料 30-50% 近期资料 10-15%5.复发率很低 77例随访6年11%,48,总结：,1.CVT发病率不属常见，较大医院每年可遇到数例2.病因多样，最常见于妊娠产褥期，是否需要提前预防3.临床表现没有特异性4.CT、MRI、MRV、DSA都有用，为诊断CVT的主要手段，其中MRI+MRV应为首选，注