呼吸机儿科临床应用PPT课件

呼吸机在儿科临床应用,1,内容,一、机械通气相关的基本呼吸生理二、呼吸机基本概念及类型三、机械通气适应证及禁忌证四、几种常用的机械通气模式及特点五、呼吸机临床应用及参数调节六、撤机问题,2,一、机械通气相关的基本呼吸生理,3,重要概念肺容量,潮气量(TV)：静息状态每次吸入或呼出的气量，成人约400-500ml；儿童10-12ml/kg;,4,重要概念肺容量,功能残气量(FRC)：平静呼气后肺内残留的气量。,5,重要概念功能残气量(FRC),临床意义：FRC在生理上起着缓冲肺泡受气压的影响，确保通气间隙期肺泡内气体交换；如果没有FRC，呼气末期肺泡将完全塌陷，产生静-动脉血分流；FRC增加提示肺泡扩张，FRC减少说明肺泡缩小或塌陷；机械通气：PEEP 增加功能残气量(FRC),6,概念： 气体在气道内流动时所受到的阻力机械通气过程中其阻力主要取决于： 气道的长度、直径、气道的弹性、气管插管及呼 吸管路。影响气道阻力的主要因素： 气道内原因(分泌物、肿瘤、异物等) 气道壁增厚 气道外原因(肿瘤，脏器等),影响通气的指标呼吸阻力,7,呼吸阻力 气体层流阻力低。 湍流产生漩涡而阻力高。 阻力与流速大小呈正相关。,层流,湍流,影响通气的指标呼吸阻力,8,气道壁水肿,痉挛,粘膜水肿,分泌物过多,花生米,肺气肿肺泡挤压,影响通气的指标呼吸阻力的几种表现,9,影响通气的指标-呼吸阻力,临床上气道阻力增加的常见因素气道痉挛（支气管哮喘）;炎症（喉气管支气管炎、会厌炎、支气管炎、肺炎）;机械性原因（异物、肿瘤、出血、气管插管、呼吸管路扭曲或积水）.,10,影响通气的指标肺顺应性,肺顺应性：即肺的弹性阻力,11,影响通气的指标肺顺应性,肺顺应性 代表肺的扩张性 肺容量改变随肺泡压力改变而变化。,高顺应性,低顺应性,12,临床上降低肺顺应性的常见因素静态顺应性（肥胖、肺不张、ARDS、张力性气胸）动态顺应性（支气管痉挛、气道阻塞、气管插管扭曲）,影响通气的指标肺顺应性,13,VA/Q：每分钟肺泡通气量与肺血流量的比值VA/Q：正常安静状态为0.8 增大：无效腔通气增加减小：（生理）解剖分流量增加,重要概念通气血流比值,14,整个呼吸过程(广义的“呼吸”),肺部换气：外界和肺泡之间气体的吸入和呼出；肺内气体交换(氧合)：血液中的氧气和二氧化碳在肺泡毛细血管内外的交换扩散：静脉血 动脉血；血液循环：血液将动脉血(O2)带到身体各部分，将静脉血(CO2)带回肺泡毛细血管；细胞内呼吸：血液和身体中的氧气和二氧化碳在细胞间的交换扩散，动脉血 静脉血。,15,二、呼吸机基本概念及类型,16,呼吸机基本概念,什么是呼吸机？,呼吸机 电子打气筒！,呼吸机由三部分构成： 供气装置 控制装置 病人气路,17,呼吸机结构,1. 供气装置 由空气压缩机(提供高压空气)、氧气供给装置或氧气瓶(提供高压氧气)和空氧混合器组成。主要提供给病人吸入的氧浓度在21%-100%的高含氧气体。2. 控制装置 由计算机对设置参数及实测值进行智能化处理，通过控制器发出不同指令来控制各传感器、呼出阀、吸气阀来满足病人呼吸的要求。3. 病人气路由气体管道、湿化器、过滤器等组成。,18,呼吸机系统简图,控制装置,19,机械通气的基本原理,当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，称为机械通气支持（Mechanically ventilatory support）。只是一种支持疗法，不能消除呼吸衰竭的病因，只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。,20,我科的各种呼吸机,21,机械通气类型-无创型,22,机械通气类型-有创常频,23,机械通气类型-有创高频,24,三、机械通气适应证及禁忌证,25,机械通气临床治疗目的,纠正低氧血症纠正二氧化碳蓄积减少全身和呼吸功氧耗预防和治疗肺不张、肺水肿为镇静药和肌松剂的应用提供保障控制过度通气引起的呼吸性酸中毒,26,机械通气的适应证,低通气量 ：呼吸停止或呼吸暂停大于20秒，反复保守治疗无效。如新生儿呼吸暂停、神经肌肉疾病等。低氧血症或二氧化碳储留 ：吸入100氧或CPAP下吸入60氧，氧分压70mmHg，或PaCO260mmHg，但每小时上升超过10mmHg。呼吸疲劳：如哮喘持续状态、重症肺炎等预防应用：如肺水肿、手术需要、昏迷误吸,27,机械通气相对禁忌证,多发性肋骨骨折严重肺大泡和未经引流的气胸肺组织无功能,28,四、几种常用的机械通气模式及特点,29,按由吸气转为呼气的方式分为1 定压型：呼吸机产生正压使气流进入肺内，当气道压逐渐升高达设定值时，气流中断而转向呼气2 定容型：呼吸机将设定的潮气量送入肺内后转向呼气。3 定时型：呼吸机按预定吸、呼气时间供气，潮气量由吸气时间和供气流速决定。4 混合型：兼有定压、定容和定时功能。并配置传感、反馈信息和电脑调节系统，通气功能更加完善,呼吸机控制类型,30,呼吸模式,完全机控呼吸：CMV（机械控制通气） IPPV：间歇正压指令通气，包括压力控制（PCV)和容量控制(VCV)方式。半自主呼吸： IMV：间歇指令通气 SIMV:同步间歇指令通气完全自主呼吸： PEEP:呼气末正压通气 CPAP:持续气道内正压通气,31,全机控呼吸:间歇正压指令通气(IPPV),临床应用：病人基本没有自主呼吸；呼吸机根据临床医生的设定参数供气：氧浓度潮气量(定容）或压力（定压）流速（和流速波形），或吸气时间呼吸频率,32,控制呼吸容量控制(VCV):Volume Control,压力-时间曲线,流量-时间曲线,设定：潮气量、吸气时间和吸呼比例、呼吸频率压力：随病人顺应性和气道阻力变化,33,定容IPPV特点,吸入的潮气量恒定预定IPPV的频率一般都需要预定吸气时间呼气相向吸气相转换采用时间切换IPPV期间，即使病人的胸肺顺应性或气道阻力改变，也能保障通气的供给，但气道压力和气流速度发生相应变化，易产生气道高压，有气压伤的危险。故需吸气峰压报警。有漏气时，可产生通气不足。,34,设定：吸气压力、吸气时间、呼吸频率潮气量：随病人顺应性变化,压力-时间曲线,流量-时间曲线,控制呼吸压力控制(PCV): Pressure Control,35,定压IPPV特点,预定IPPV的吸气压力，并保证在不高于此压力下吸气，压力一旦到达，即切换为呼气。预定IPPV频率（f）,呼气向吸气转换常采用时间切换。一般需预定吸气流速（常用恒流），流速越快，吸气时间越短。,36,优点可减少气压伤的发生率；可使塌陷或过度膨胀的肺泡恢复；改善气体分布；缺点当病人顺应性发生变化时，潮气量随着改变 (如 ARDS、肺水肿病人)，可能出现通气不足；如吸气时间延长(适当的吸气时间延长以保证潮气量), 病人可能需要使用镇静剂或麻醉剂。,定压IPPV特点,37,半自主型:间隙指令通气 (IMV),病人有自主呼吸（但不能保证通气量）机器在自主呼吸期间给予定量、定时或定压的控制呼吸。IMV按自己的频率供给，与病人的自主呼吸频率无关，它一般为时间切换，可发生在自主呼吸的任何时间。易发生人机对抗。,38,半自主型:同步间隙指令通气 (SIMV),临床应用：病人有一定频率的自主呼吸；由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成；强制通气是由机器启动(IMV)或病人触发(SIMV)；在自主呼吸时，病人决定潮气量和呼吸频率。,Time,Pressure,病人触发的强制通气,病人触发,自主呼吸,机器启动的强制通气,39,SIMV模式,40,半自主型:同步间隙指令通气(SIMV),优点同步呼吸可改善病人的舒适性；可减少病人和呼吸机之间的对抗；可减少过度通气的发生；缺点如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足；如潮气量过大或肺顺应性差易发生气压伤,41,半自主型-定压型呼吸模式(BIPAP),42,自主型,临床应用：病人有足够的自主呼吸频率；定义要求有主动的自主呼吸驱动力；连续气道正压(CPAP)：恒定的呼气末正压(PEEP)；作用于整个自主呼吸过程中； - 可提供吸气压力支持(PSV)。,43,可减少呼吸作功潮气量和呼吸频率由病人自己决定通常是拔管前最后的通气模式。,3 cm H2O CPAP,Time,自主型,44,PEEP(呼气末端正压),增加功能残气量(FRC),并可改善氧合使塌陷的肺泡复原；扩张已打开的肺泡；使肺泡分布至肺毛细血管周围空间；可用于所有呼吸模式。,3 cm H2O PEEP,45,PEEP / CPAP,优点：预防和/或改善肺不张；改善氧合；可与其它通气方式合并应用；潜在的副作用：由于胸廓内正压的增加，使病人的心输出量降低；气压伤；增加颅内压。,46,低的PSV设定值 5 - 10 cm H2O PSV；可减少病人克服气管插管和气道的阻力所做的功；可作为脱管的最后支持水平；高的PSV设定值可增加自主呼吸的吸气做功能力，最高可达 10 ml/kg的潮气量；可满足病人几乎总的通气要求。,自主呼吸压力支持(PSV): Pressure Support,47,优点病人控制呼吸频率、潮气量和整个呼吸过程；克服吸气气流通过气管插管和人工气道时的阻力；病人感到舒适；可减少人机对抗。缺点如果病人状况改变时，由于呼吸机保持恒定的支持水平，可能会发生通气支持不足；随病人顺应性下降和阻力的增加，病人易疲劳并出现自主呼吸的减弱。,自主呼吸压力支持(PSV): Pressure Support,48,病人的评估值监测呼出潮气量(7-10ml/kg)；监测是否有呼吸频率的减慢； PSV的适用人群有完整呼吸中枢的自主呼吸病人。,自主呼吸压力支持(PSV): Pressure Support,49,同步触发方式,压力触发(Press.Trigger)流速触发(Flow Trigger),50,触发灵敏度,触发灵敏度：病人的努力程度达到触发灵敏度时，呼吸机将触发供气触发可选择压力或流速触发,51,压力触发,封闭回路：吸气阀和呼气阀关闭病人横膈收缩，开始吸气动作病人作功使呼吸机回路系统内 产生负压,52,压力触发,当压力下降至所设定的灵敏度时，呼吸机将触发呼吸从病人吸气作功到呼吸机触发呼吸之间，有短暂的延迟时间（吸气阀打开时间+气体从吸气阀到插管时间）如存在AUTO-PEEP,触发较困难(须克服AUTO-PEEP)气道漏气时(如小儿无囊气切、气插)无法应用,Baseline,Patient effort,53,人机对抗存在AUTO-PEEP时,触发较困难,54,AUTO-PEEP（内源性PEEP),55,压力触发,压力触发灵敏度设定在 -1至-3cm H2O图中，前二次病人作功达到压力灵敏度；呼吸机触发呼吸通气第三次病人没有达到灵敏度；呼吸机不能触发通气,-2 cm H2O,56,流速触发,开放系统：吸气阀和呼气阀打开呼气末，呼吸机提供一个低水平的连续气流（基础流速）进入病人呼吸回路,No patient effort,Base Flow,无触发: 吸入端流速 = 呼出端流速,57,流速触发,病人横膈收缩，吸气作功开始当病人开始吸气，一些连续气流转移至病人处，呼吸机将触发呼吸,病人触发: 吸入端流速 - 呼出端流速触发灵敏度,58,流速触发,低水平流速就能触发，有效地降低病人触发呼吸机所作的呼吸功可用于有AUTO-PEEP(哮喘)的病人触发与呼吸机供气之间的时间缩短；与压力触发相比，可改善呼吸机的反应时间克服气道漏气(设置超过漏气的触发灵敏度)，适用于小儿可减少胸部手术病人伤口疼痛,All inspiratory efforts recognized,Time,Pressure,59,流速触发设定,60,呼吸机报警系统,高压报警 常见原因：分泌物堵塞、管道扭曲、咳嗽、呼吸机与病人不协调低压报警 常见原因：管道脱落、漏气低分钟通气量或潮气量报警 常见原因：漏气，部位可以是管道、管道与病人接口处、加热湿化器,61,五、呼吸机临床应用及参数调节,62,上呼吸机时的协同,麻醉师呼吸师ICU医师护士,63,与麻醉师联系,告之患儿年龄体重等待时用气囊加压辅助呼吸呼吸机准备：管道、初设参数,64,麻醉师或专业医生插管,适当镇静以便插管：安定，必要时用肌松剂准备胶带协助插管计算并开维持镇静药物医嘱,65,准备插管和喉镜（管号选择：4年龄4）,66,插管深度（管号 3）,67,胶布固定,68,胶布固定,69,插管判断,判断插管是否成功听诊胸廓抬举观察SaO2呼出CO2胸片证实复查血气分析,70,胸片观察插管位置,71,呼吸机的几个重要参数,吸气峰压（PIP）呼气末压（PEEP)潮气量（VT)吸气时间（TI)、呼气时间(TE)、吸呼比（TI/TE)RRFiO2,72,吸气峰压：PIP,PIP：是压控模式主要指标。决定潮气量的主要参数，调节PIP可以改变潮气量的大小，从而影响通气状态。提高PIP可增加潮气量和每分通气量，改善通气，使二氧化碳排除增多。增加PIP时，可增加平均气道压而改善氧合；但大于30cmH2O则会增加肺气压伤和支气管肺发育不良的机会。PIP设定：无呼吸道病变，预调为1520cmH2O；肺不张和阻塞时，2025cmH2O。或参考容控测定值。,73,呼气末正压：PEEP,PEEP：可稳定呼气时的肺容量，改善肺内气体分布和通气血流比值。提高PEEP可使功能残气量增加，潮气量和每分通气量减少，CO2排除减少。PEEP过低时，肺顺应性降低，易发生肺不张和二氧化碳储留，提高PEEP可使MAP增加而改善氧合作用，但过高的PEEP可使肺顺应性下降。PEEP设定值：无呼吸道病变者23cmH2O，肺不张、功能残气量减少者，46cmH2O，肺实质性病变者可7cmH2O。可参考内源性PEEP值调整。,74,呼吸频率：RR,RR：是决定每分通气量和CO2排除的另一主要因素。提高RR，则每分通气量增加，CO2排除增多。设定值：健康肺按正常呼吸频率一般儿童为2030次，新生儿4060次。,75,吸气与呼气比值（吸呼比）：I/E,一般呼吸机常设定吸气时间等于或短于呼气时间。吸气时间延长，提高I/E，可使MAP增加，有利于气体分布，改善氧合。吸气时间在健康肺一般为0.5-0.75秒；I/E在健康肺一般为1/1.5-2,肺不张型病变时为1/1,在阻塞型肺气肿为1/2-3。,76,吸入氧浓度：FiO2,FiO2：呼吸机氧浓度为21%-100%可调。提高氧浓度，可提高PaO2.由于FiO2和MAP均可改善氧合，一般欲提高PaO2时，首先增加FiO2至0.6-0.7，后再增加MAP；撤机时，先降FiO2，再降MAP,因为保持适当的MAP,可以明显降低FiO2需要。但如果MAP很高时，需先降MAP,77,呼吸机参数调节的依据及调节范围,调节依据：血气分析是参数