感染性腹泻病的进展ppt课件

,感染性腹泻病诊断治疗的进展,1,国 内 外 概 况 中 国 发展中国家发病率：（5岁以下）农 村：2.010.03次/人/年（卫生部一日调查: 2.5次/人/年） 3.3次/人/年北京市：0.450.03次/人/年年发病数：1.7亿人次 5亿 （卫生部一日调查:5岁,2.98亿人次/年） (全人群：8.36亿人次/年)年死亡率：0.51 6.5年死亡数：48万 500350万,2,3,4,病 理 生 理一、细菌毒素作用： 细菌毒素小肠壁前列腺素 CAMP(环磷酸腺苷) 肠分泌功能亢进 水丢失 电解质丢失水稀便二、病原菌侵袭作用： 病原菌侵袭小肠或/和大肠壁炎症(充血、水肿、 渗出、溃疡)黏液脓血便三：病毒作用、 轮状病毒侵袭小肠绒毛绒毛被破坏、缩短 吸收障碍 双糖酶缺乏糖和食物滞留肠腔高渗物质 渗透性腹泻水稀便,5,诊断依据 主要依据：大便性状有改变： 呈稀便、水样便 或黏液脓血便 辅助依据：大便次数比平时 增多 1次,6,7,感染性腹泻病的治疗,8,更新观念，合理治疗腹泻病旧观念：1。禁食 2。过多应用静脉输液； 3。滥用抗生素新观念：1。继续饮食； 2。大力推广口服补液； 3。合理用药，纠正滥用抗生素。,9,腹泻病治疗的新原则1。预防脱水 3。继续饮食 2。纠正脱水 4。合理用药,10,11,治疗方案一适用无脱水的患者，可在家庭治疗。家庭治疗三原则：.一、给患儿口服多量液体以预防脱水，选用以下液体： (1)米汤加盐溶液500mL米汤(1斤白酒瓶)+细盐1.75g (啤酒瓶铁盖的一半) (2)糖盐水白开水500ml1斤白酒瓶)+细盐1.75g (啤酒瓶铁盖的一半)+ 蔗糖10g(2小勺) (3)ORS溶液：新生儿填用,12,13,三、密切观察病情：如在三天内出现以下任何一症状即要去看医生：(1)腹泻次数和量增加 (4)不能正常饮食(2)频繁呕吐 (5)发热(3)明显口渴 (6)大便带血,14,治疗方案二适用于有些脱水（轻中度），采用ORS疗效很好。为纠正累积损失最初4h用量按以下公式计算：体重(kg)75ml=最初4h用量ml4h后用上述方法重新评估脱水，然后选择适当方案一、二、三。成功率95%以上。不能应用者:严重呕吐，神志不清，酸中毒严重者(尿酮体+)。,15,16,ORS原理60年代初，基础医学一大发现：12.5% Glucose(55124Meg/L)能促进水和钠最大限度吸收(提高25倍)Glucose3% 会引起渗透性腹泻Glucose1% 水和钠吸收不好为什么Glucose会促进水和钠吸收？推测有共同的载体。,17,18,19,20,21,补钾：重度脱水患儿一般需采用氯化钾，每日200300mg/kg，分34次口服，或配成0.1502浓度由静脉均匀输入，速度切忌过快，并需待有尿后才能静脉给钾。 补钙：佝偻病患儿在输液同时即给口服钙片或钙粉，每次0.5g，每日三次，若出现手足搐搦症，立即给10葡萄糖酸钙10ml，稀释后缓慢静脉滴注。,22,23,24,25,鼻饲管补液：如无静脉输液条件，可用鼻胃管点滴ORS液20ml/kg/h,连续6小时(120ml/kg)。,26,2 、药物治疗：急性水样便患儿（约占70）多为病毒或产肠毒素性细菌感染一般不用抗生素，只要做好液体疗法患者可以自愈。采用中药或肠粘膜保护剂治疗可加快痊愈。所以多数(70%)腹泻病对抗生素无效，且会诱发多种副作用，尤其是破坏微生态平衡，反使腹泻迁延不愈。对中毒症状较重的患儿，可选用抗菌药物治疗。如疑似霍乱采用诺氟沙星(氟哌酸)或强力霉素治疗。粘液、脓血便患儿（约占30%）多为侵袭性细菌感染选用一种当地有效的抗菌药物，如用药4872h病情未见好转估计有耐药再考虑更换另外一种抗菌药物。列出以下药物供选用：,27,细菌性痢疾：（1)诺氟沙星（氟哌酸），1015mg/kg.d ,分3次口服。疗程57天；（2)环丙沙星（环丙氟哌酸），1015mg/kg.d ,分3次口服，疗程57天。（3)黄连素,1020mg/kg.d，分3次口服，。 (4)复方新诺明，50mg/kg.d，分2次口服。 喹诺酮类药对痢疾菌较敏感故列为首选药， 近年来发现对诺氟沙星有耐药，可换用环 丙沙星。,28,关于喹诺酮类药副作用问题曾有报道在动物实验中，发现对小动物骨格发育有障碍，但近年来国内外许多报道认为多年的临床经验总结，在小儿应用并未发现类似小动物的骨格发育障碍，一致认为喹诺酮类药在儿科应用是安全的；黄连素多年来一直保持中度敏感，故可选用；磺胺类药复方新诺明，早年效果很好，但近年来在城市耐药率高达6080%，农村也许仍可选用。,29,致泻性大肠杆菌肠炎：引起水样便的产毒素大肠杆菌（ETEC）不用抗生素，其他致泻大肠杆菌(EPEC,EIEC)采用：(1)庆大霉素，12万单位/kg.d，分3次口服(2)多粘菌素E（可利迈先）510万单位 /kg.d，分3次口服。(3)新霉素：因多年未用近来敏感率明显升高可选用，50100mg/kg.d，分3次口服。上述3药对2岁以下婴幼儿粘液脓血便患儿（多属致泻大肠杆菌感染）选用比较合适。,30,关于氨基糖甙类药的副作用需提醒，庆大、多粘、新霉素等氨基醣甙类药静脉或肌肉注射耳、肾毒性大在儿科禁止用。庆大、多粘、新霉素为大分子药，口服只在消化道发挥作用，不被吸收因而没有副作用，故口服可以应用。,31,第三代头孢菌素对肠道细菌感染疗效好，常见品种：头孢噻肟钠(头孢氨噻肟、凯福隆)ceftriaxone 50100mg/kg.d,iv头孢曲松 (头孢三嗪、罗氏芬)Ceftriaxone 20100mg/kg.d,iv头孢唑吡肟(马斯平) Cefepime 1-2g/d,bid，iv,32,33,磷霉素phosphonomycin机理：抑制细菌细胞壁合成作用：广谱，体内效果比体外 效果好剂量：100150mg/kg.d, 分三次口服 100300mg/kg.d.分2次iv,34,35,鼠伤寒（婴儿）沙门菌肠炎：对常用杭生素耐药率高，可选用环丙沙星。重症选用三代头孢霉素如头孢氨噻肟，100150mg/kg.d，静脉滴入。空肠弯曲菌肠炎：对磺胺药、诺氟沙星、庆大霉素等都敏感有效。,36,伪膜性肠炎：为难辩梭状芽抱杆菌感染应立即停用一般抗生素，选用灭滴灵12.525mg/kg.d、利福平1020mg/kg.d，分3次口服或万古霉素口服：40mg/kg.d，分4次；静滴：1624mg/kg.d。霉菌性肠炎：首先停用抗生素采用制霉菌素510单位/kg.d，Tid、氟康唑(大扶康)12mg/kg.d，顿服或克霉唑2030mg/kg.d，Tid口服。,37,轮状病毒肠炎抗生素无效，可采用中药或粘膜保护剂治疗。,38,迁延与慢性腹泻患儿宜到医院治疗:1. 积极做好液体疗法 预防脱水、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。 (1)无脱水患者服用方案一所推荐的液体，预防脱水。 (2)有条件的医院应做血生化或血气测定。若有脱水分别按等渗、低渗或高渗作仔细治疗，纠压酸中毒与钾、钠、钙镁的失衡。,39,2.营养治疗 此类病人多有营养障碍，因此继续饮食是必要的治疗措施，禁食是有害的。 (1)继续母乳喂养。 (2)人工喂养者应调整饮食. (3)静脉营养：少数严重病例口服营养物质不能耐受，应加支持疗法。有条件单位可采用静脉营养。,40,3.药物疗法： 抗菌药物应慎用,仅用于分离出 有特异病原的患儿，并要依据药 物敏感试验结果选用。 补充微量元素与维生素：锌、维 生素A、C、B、B12和叶酸。同时 给予中医治疗及微生态疗法(见后)。,41,糖源性腹泻： 急性肠炎时较大面积的损伤了小肠微绒毛，造成双糖酶，尤其是乳糖酶缺乏，吃进去的双糖(乳糖、蔗糖)不能被消化，在肠内形成高渗物质，引起渗透性腹泻，使腹泻迁延，此时采用去乳糖饮食，病儿可以很快治愈。 去乳糖饮食：有去乳糖奶粉或去乳糖豆奶粉； 简易的方法是采用豆浆喂养，100ml豆浆加葡萄糖510g，代替牛奶或母乳喂养,42,中医治疗中医中药治疗腹泻病，有充分的理论根据与很好的治疗效果，应充分利用。常用辨证方药如下：,43,1.湿热泻：适用于急性腹泻治则：清热利湿、分利止泻。方剂：葛根黄芩黄连汤加减常用药：葛根6-9g、黄芩6-9g、黄连6-9g、甘草3-6g、茯苓9g、车前子9g、苍术6g等发热：加藿香6-9g、生石膏15-20g、 柴胡6-9g呕吐：加半夏4-6g、生姜2-3片中成药：葛根芩连微丸、苍苓止泻口服液、 双苓止泻口服液。,44,2.睥胃虚寒泻：适用迁延 与慢性腹泻治则：温中健脾、固涩止泻。 方剂：参苓白术合桃花汤加减常用药：党参9g、白术6-9g、苍术6-9g、 茯苓9g、山药9g、肉豆蔻6g、 丁香2g,赤石脂9g、黄芪9g、 石榴皮6-9g、乌梅6-9g、鸡内 金3g等,45,3.脾肾虚寒泻： 适用于难治性腹泻治则：温补脾肾、固涩止泻。 方剂：附子理中汤加减。常用药：熟附子4-6g、红人参4-6g(先煎)、 苍术4-6g、白术4-6g、甘草3g、 干姜4-6g、赤石脂9g、茯苓9g、 山药9g等。,46,4.脾虚泻：用于迁延性腹泻治则：健脾益气、固涩止泻。 方剂：参苓白术散加减：常用药：党参9g、茯苓9g、白术6-9g、 苍术6-9g、山药9g、陈皮6-9g、 焦三仙各6-9g、鸡内金3g、 赤石脂9g、黄苠9g等。成药：有启脾丸、香橘丹、参苓白术丸。,47,5.伤食泻：由饮食不当引起 治则：消食导滞、理气止痛。 方剂：保和丸加减。 常用药：藿香6g、陈皮6g、砂仁3-4g、 焦三仙各6-9g、莱菔子6-9g、 半夏4-6g、 木香3g、白芍9-12g、 元胡6-9、甘草3g、鸡内金3g等。 成药：有至宝锭、小儿百寿丹、脾可欣等。 中成药治疗腹泻有效，若能 辨证施治，对症下药采用汤 剂效果 更好。,48,肠粘膜保护剂： 为双八面体蒙托石粉。适用于急性水样便腹泻（病毒性或产毒素细菌性）及迁延性腹泻。该药能吸附病原，固定毒素，然后随大便排出体外，并能加强胃肠粘膜屏功能，促进肠粘膜的修复。常用有思密达（Smecta），疗效好。不被吸收，只在胃肠道发挥作用，基本无毒副反应。,49,50,厌氧菌与人类健康的关系人类健康有赖于两个生态环境1. 宏观生态环境：空气、阳光、森林、河流。2. 微生态环境：由寄生在体内的共生菌组成，它们的构成比例为：双歧杆菌占95%；乳酸杆菌1%；其他厌氧菌3%：大肠杆菌、肠球菌等需氧菌不足1%微生态功能：屏障、营养、免疫、促生长、防癌、抗哀老正常人体内：需氧菌：厌氧菌 = 1：1000,51,腹泻病时肠道微生态状况1989年我们展开了研究，结果：健康儿粪便：需氧菌：厌氧菌=2.65107：1.041010 (接近1：1000)腹泻儿粪便：需氧菌：厌氧菌=2.14107：4.06107 (接近1：1)也就是说腹泻时厌氧菌下降了1000倍，说明微生态严重失衡。这就为腹泻发病机理与微生态疗法提供了新的依据。,52,微生态疗法： 目的在于补充肠道正常菌群，恢复微生态平衡，重建肠道天然生物屏障保护作用。 常用有双歧杆菌、乳酸杆菌、粪链球菌、腊样芽孢杆菌等。 有效品种有：培菲康、丽珠肠乐、金双歧、促菌生、整肠生、乳酶生、妈咪爱等。 其中培菲康、丽珠肠乐、金双歧等为双歧杆菌（肠道微生态的主要菌种），列为优选。这些制剂一定要保持有足够数量的活菌，没有活菌的制剂是无效的。 微生态制剂即时止泻效果并不好，急性腹泻不要作为常规应用，适用于迁延与慢性腹泻伴有明显肠道菌群紊乱的患儿。,53,综上所述，治疗小儿腹泻最好是中西医结合，做到合理用药，可加快腹泻治愈。,54,结 束谢谢！,55,56,57,厌氧菌与人类健康的关系人类健康有赖于两个生态环境1. 宏观生态环境：空气、阳光、森林、河流。2. 微生态环境：由寄生在体内的共生菌组成，它们的构成比例为：双歧杆菌占95%；乳酸杆菌1%；其他厌氧菌3%：大肠杆菌、肠球菌等需氧菌不足1%微生态功能：屏障、营养、免疫、促生长、防癌、抗哀老正常人体内：需氧菌：厌氧菌 = 1：1000,厌氧菌与人类健康的关系人类健康有赖于两个生态环境1. 宏观生态环境：空气、阳光、森林、河流。2. 微生态环境：由寄生在体内的共生菌组成，它们的构成比例为：双歧杆菌占95%；乳酸杆菌1%；其他厌氧菌3%：大肠杆菌、肠球菌等需氧菌不足1%微生态功能：屏障、营养、免疫、促生长、防癌、抗哀老正常人体内：需氧菌：厌氧菌 = 1：1000,58,厌氧菌与人类健康的关系人类健康有赖于两个生态环境1. 宏观生态环境：空气、阳光、森林、河流。2. 微生态