护理程序ppt课件

护 理 程 序,1,学习目标,掌握护理诊断的概念、组成,掌握患者资料的收集与整理方法,熟悉护理程序的概念及特点,了解护理程序的发展史,2,一、概述,（一）护理程序的概念,1、程序,是指一系列朝向某个特定目标的步骤或行动,2、护理程序,3,护理程序：是护士在为护理对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统地解决问题的方法。包括五个步骤：评估、诊断、计划、 实施、评价,4,（二）护理程序的特点,以护理对象为中心循环的动态的过程有理论依据普遍适用性组织性和计划性互动性和协作性创造性,5,1955年（Lydia Hall):首先提出，按程 序进行工作；1961(Olanda):三步骤护理程序；1967（Yura和Walsh)：四步骤护理程序；1970（Gebbie和larin):五步骤护理程序；1973（ANA):护理程序评估、诊断、计划、实施、评价,（三）护理程序的历史发展,6,（四）护理程序对护理实践的指导意义,对护理对象的意义 使护理对象享受高水平的护理服务，获得良好的情绪对护理专业的意义 促进护理专业发展、推动护理教育改革、提高管理水平对护理人员的意义 明确了护士角色、提高了护士能力,7,二、护理评估,定义 是护理程序第一步，是护士系统、全面地收集护 理对象的资料并对资料加以整理的过程。目的 找出护理对象存在的健康问题,8,（一） 收集资料,1、目的： - 为作出正确的护理诊断提供依据 - 为制定护理计划提供依据 - 为评价护理效果提供依据 - 为护理科研积累资料,9,2、资料的分类- 主观资料：是病人的主观感受- 客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的症状和体征。,举例,（一） 收集资料,10,2.资料的分类,我胸口闷、心慌头痛、头晕、恶心神志不清、呼吸急促、呼出的气体有烂苹果味解稀便日2次，伴下腹胀痛神志清楚、面色苍白、端坐呼吸,11,请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？腹胀、面色苍白、T：39、坐立不安、睡不好觉、肢体麻木、血压：12/8kPa、胸闷,2.资料分类,12,3、资料的来源直接来源：病人间接来源：病人的重要关系人其他健康专业人员住院的病历记录实验室检查报告医疗和护理的有关文献,（一） 收集资料,13,4、资料的内容一般资料现在健康状况即往健康状况家族史及护理体检的结果实验室及其他检查结果病人的心理状况及社会情况,（一） 收集资料,14,5、收集资料的方法途径交谈法：正式交谈、非正式交谈观察法：运用视、听、嗅、触等感觉器官身体评估查阅有关资料和文献,（一） 收集资料,15,正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。 例如入院后的采集病史。,16,非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。,17,视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味,18,（二）整理资料,1.资料的核实核实主观资料澄清含糊的资料,19,是对有疑点的资料进行核实：1）一些不清楚或有疑点的资料如患者说的与护士观察的结果不一致的资料2）缺乏客观资料支持的可疑资料,复查核实,20,（二）资料的分类,按Maslow的需要层次论分类按人类反应形态分类按健康形态分类,21,请判断下列资料属于哪一层次需要?住院期间喜欢家人探望;呼吸困难;对环境陌生;化疗引起脱发，害怕见人;担心住院会影响工作、学习;便秘;思念家人,22,筛选,保证资料的效用、突出重点。由于收集到的资料不一定都与患者的健康问题相关或有价值，因此应对所收集的全部资料加以选择，剔除对患者健康无意义或无关的部分，选择直接关系病人健康问题的资料加以处理，使注意力集中于要解决的问题。,23,找出异常 找出相关因素和危险因素,分析,24,从比较中发现异常,正常排尿，35cd, 尿量200400mlc,10002000mld；若2500mld,多尿；若400ml d, 少尿；若100ml d, 无尿。,与正常值作比较,正常BP 1409090 60mmHg; e.g. 某病人为高血压病患者，未服用降压药，血压是9060mmHg,与患者健康时状态作比较,25,资 料 的 记 录,所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字,26,病人疼痛严重病人诉“我从没有象现在这么疼过”大便正常大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂食量中等每日主食6两，早、中、晚各2两,举例,27,护理诊断的定义护理诊断的组成部分护理诊断的步骤及类型护理诊断的陈述方式护理诊断与医疗诊断的区别合作性问题书写护理诊断的注意事项,三、护理诊断,28,（一）护理诊断的定义,是对个人、家庭或社区对于现存的或潜在的健康问题或生命过程之反应的临床判断。,29,（二）护理诊断的组成,1.名称 2.定义 3.诊断依据 4.相关因素,30,1.常用的护理诊断名称,知识缺乏;疼痛;焦虑;活动无耐力;有感染的危险;恐惧;生活自理缺陷;营养失调:低于机体需要量；体温过高；清理呼吸道无效；睡眠型态紊乱；气体交换受阻；有皮肤完整性受损的危险；便秘；躯体移动障碍；,31,1.常用的护理诊断名称,皮肤完整性受损； 有受伤的危险； 潜在并发症,32,2.定义,是对护理诊断的一种清晰.正确的描述和解释，并与其他护理诊断相鉴别 。1.便秘 定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少 （或）排出干、硬粪便的状态。2.感知性便秘: 是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓泻剂,灌肠和栓剂以保证每天排便一次.3.结肠性便秘: 是指个体处于因食物残渣通过停止以致其排泄形态以干,硬为特征的状态.,33,3.诊断依据,是反应在病人身上的症状、体征。1.必要依据：作出一个护理诊断必须具备的依据。2.主要依据：作出一个护理诊断通常需要存在的症状和 体征。(80%-100%病人具备）3.次要依据：对作出一个护理诊断有支持作用，但不一 定每次做出诊断时都存在的依据。(50%-79%病人具备),34,4.相关因素,促成护理诊断成立和维持的原因或情景。 相关因素： 1.疾病方面 2.与治疗有关方面 3.心理方面 4.情境方面 5.发展方面,35,名称 体温过高定义 个体处于体温高于正常范围的状态。诊断依据 主要依据 ：体温高于正常范围。 次要依据： 1、皮肤潮红、发热。 2、心率和脉搏增快。 3、可有抽搐或惊厥发生。相关因素 1、 病理生理因素 各种感染性和非感染性疾病。 2、治疗因素 药物引起血管收缩而影响散热过程。 3、情境因素 剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。 4、年龄因素 新生儿或老年人。,举例：,36,课 堂 练 习,A1型题：1、评估的根本目的是（ ）A.找出要解决的护理问题 B、制定护理计划C、做出护理诊断 D、培养护士的能力E、为医生制定治疗方案提供依据,37,课 堂 练 习,A1型题：2、评估时资料的主要来源是（ ）A、亲属 B、其他医护人员C、个人的医疗文件 D、患者E、参考文献,38,课 后 作 业,预习：教材P116-P130诊断、计划、实施评价及评判性思维在护理程序中的应用相关内容。,39,第三、四课时,40,学习目标,了解护理诊断的步骤、区别及合作性问题掌握护理诊断的类型、陈述方法、书写的注意事项,掌握护理计划的制定方法、护理措施的选择实施时应注意的问题、护理评价的方法,41,（三）护理诊断的步骤,分析资料找出异常明确相关因素和危险因素确认病人的健康问题形成护理诊断,42,（四）护理诊断的类型,现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。 如：便秘、焦虑有危险的：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。 如：有受伤的危险健康的：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。 如：执行治疗方案有效,43,（五）护理诊断的陈述,三要素： P（健康问题） S（症状体征） E（病因） 三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)二部分陈述：二段式陈述(P+E)一部分陈述：一段式陈述(P),44,三部分陈述：三段式陈述。用于现存的护理诊断（P+S+E）例如：气体交换受损：紫绀、呼吸困难：与阻塞性肺气肿有关,三部分陈述,45,二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊断(P+E)例如：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关,二部分陈述,46,一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断(P)例如：母乳喂养有效 有增强精神健康的趋势,一部分陈述,47,（六）护理诊断与医疗诊断的区别,48,（七）医护合作性问题,潜在的并发症 例如: 潜在并发症: 过敏性休克合作性问题是需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症。,49,表1-1 护理诊断与医护合作性问题的区别 项目 护 理 诊 断 医护合作性问题 决定治疗者 护理人员 医生与护士合作处理 陈述的方式 胸痛：与心肌缺血 潜在并发症：心律失常 （以冠心病为例） 缺氧有关 预期目标 需要为病人确定预期 不需要确定预期目标 目标，作为评价护理 因为不是护理职责范围 效果的标准 内能单独解决的问题 护理措施 减轻、消除、预防 预防、监测并发症的发生 病痛，促进健康， 观察病情的变化，为诊断 治疗提供信息,50,（八）书写护理诊断时的注意事项,使用统一的护理诊断名称贯彻整体护理观念正确陈述和确定相关因素有关“知识缺乏”的护理诊断的陈述,51,四、护理计划,52,53,54,举例：,例1 4日后 病人 借助双拐能行走 100米 评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准例2 出院前 产妇 学会 给新生儿洗澡 评价时间 主语 谓语 行为标准例3 住院期间 病人的皮肤 保持 完整、无压疮 评价时间 主语 谓语 行为标准,55,制定预期目标的原则,目标主语是护理对象一个目标中只能出现一个行为动词目标中的行为标准是可测量评价的目标是可通过护理范畴内的目标具有现实性和可行性目标有护士和护理对象共同完成,56,3.制定护理措施,护理措施的类型： -独立护理措施 -相互依赖的护理措施 -依赖性的护理措施,57,独立的护理措施,不依赖医嘱，护士能够独立提出并完成的措施协助病人完成日常生活活动如协助进食、洗漱、 如厕等治疗性护理措施：如给氧、吸痰、饮食护理、 各种引流管的护理防止危险问题的发生对病人病情和心理社会反应进行监测和观察，为病人及家属提供健康教育和咨询为病人提供心理支持制定出院计划,58,相互依赖的护理措施,是护士与其他健康人员共同合作解决的问题 营养失调：高于机体需要量,59,依赖性的护理措施,即来自医嘱的措施 如：遵医嘱给药,60,1、要保证病人的安全2、应切实可行3、应针对预期目标4、应与其他医疗措施相一致5、应具体，有科学依据6、要有侧重点,制定护理措施应注意的事项,61,62,五、实施,（一）实施的过程1.实施前准备做什么 谁去做 怎样做 何时做 在何地2.实施3.实施后记录:多采用PIO格式记录 P代表问题 I代表措施 O代表结果,63,（二）实施过程中的注意事项,贯彻“整体”观念注重安全性注重科学性和灵活性注重互动明确医嘱不盲目实施,64,六、护理评价,（一）评价方式持续性评价总结式评价,65,（二）评价步骤,收集资料,对比标准，评价目标是否实现,重审护理计划,停止 修定 删除 增加,66,如果目标部分实现或未实现，应该 探寻导致的原因。,1所收集的资料是否准确、全面。 2分析护理诊断是否正确。 3制定目标是否正确。 4分析护理措施的设计是否恰当。 5执行是否有效。 6病人是否配合。,67,七、评判性思维在护理程序中的应用,一、评判性思维的定义是指个体处于复杂的情境时，能灵活的运用现有的知识和既往的经验，对问题及解决的方法进行选择、判断、评价，是在反复思考的基础上进行分析，推理，作出合理判断和正确取舍的高级思维形式及方式。,68,七、评判性思维在护理程序中的应用,一、评判性思维的定义,二、评判性思维的特点,三、应用评判性思维的原则和认知技巧,四、护理程序与评判性思维,69,课 堂 练 习,A1型题：1、关于护理诊断和医疗诊断下列错误的是（ ）A、护理诊断随病情的变化而变化B、护理诊断的决策者是护理人员C、护理诊断是对个体病理生理变化的一种临床判断D、医疗诊断的名称在病程中保持稳定E、医疗诊断描述一种疾病,C,70,课 堂 练 习,A2型题：1、52、张先生，70岁，患“肺源性心脏病”，存在的健康问题中，需优先解决的是（ ）A、清理呼吸道无效B、皮肤完整性受