关于颈动脉狭窄相关问题PPT课件

关于劲动脉狭窄相关问题,1,概念,颅外颈动脉狭窄性疾病 (extracranial carotid stenostic disease)： 指可引起脑卒中和短暂性脑缺血发作的颈总动脉和颈内动脉狭窄和/或 闭塞。,2,诊断临床表现,短暂性脑缺血发作 (transient ischemic attacks, TIA) 可逆性缺血性神经功能障碍 (reversible ischemic neurologic deficit，RIND) 缺血性卒中（ischemic stroke）,3,诊断体格检查,血管查体血管杂音、血压是否对称 神经系统检查中风体征,4,5,6,7,8,9,10,诊断辅助检查,劲动脉超声TCDCT（CTA、CTP)磁共振(MRI、MRA、DWI)数字减影血管造影,11,颈动脉超声检查对CEA的意义1、术前：血管狭窄的狭窄度、部位、长度，斑块的形态、性质、血流速度等2、术中：剥离是否完全、有无内膜漂浮3、术后：CEA随访，了解预后。,12,血管：CCA、ICA、ECA、VA、SCA内容：各血管的直径、有无斑块、斑块大小、性质、狭窄程度、狭窄处直径、RI、PIPSV、EDV、PSVICA/PSVCCA,应包含内容,13,14,正 常 颈 内 动 脉,15,ICA均质、强 回 声 斑 块,16,颈动脉球部扁平斑块 不均质,17,CCA规则、扁平型、等回声,18,颈动脉球部扁平斑块 不均质,19,ICA 狭 窄,20,21,22,狭窄处,血流速度增大是狭窄处最主要频谱特点 。,23,斑块测量,24,术中斑块剥离前B超,术中斑块剥离后B超,25,斑块声学特征,1、低回声斑块：含有大量脂类物质的纤维脂肪的斑块。2、等回声斑块：以胶原蛋白为主要构成成分的纤维斑块。3、强回声斑块：斑块钙化时，斑块产生强反射伴后壁声影。 4、均质回声斑块和不均质回声斑块： 一些斑块回声均匀，而另一些斑块回声不均质。,26,颈动脉斑块分类及其危险性,27,血管内中膜厚度（IMT）正常CCA与ICA1mm,CCA分叉处颈内颈外,正常颈动脉管径测值,29,正常人颈总、颈内、颈外动脉频血流参数测值,30,北美放射学会超声诊断ICA狭窄率标准直径狭窄率 PSV（cm/s） PSVICA/ PSVCCA EDVICA(cm/s)正常 =230 4 100完全闭塞 检测不到 无法检测 无法检测,31,TCD检测的血管及部位,32,颅内动脉狭窄的血流速度的诊断标准（40y),33,CTA,评价缺血区供血动脉情况 三维重建多方位动态观察 很好显示血管壁钙化情况 操作简单、快速、无创伤,34,手术前CTA手术后CTA,35,36,CT脑灌注成像,（CTP）,是在静脉注射对比剂的同时, 对选定的感兴趣层面进行连续动态扫描, 以获得所选层面内每一像素的时间-密度曲线( TDC) , 并根据此曲线通过不同的数学模型转换和计算机伪彩处理得到局部脑血流流量(CBF) 、脑血流容量(CBV) 、对比剂平均通过时间(MTT) 和对比剂峰值时间( TTP) 等血流动力学参数和灌注图像表现, 评价脑组织的灌注状态, 是一种功能成像。,37,脑灌注参数,TTP：开始注射对比剂至浓度达到峰值的 时间 (s)CBV：感兴趣区脑组织内的血容量 (%)CBF：单位时间内流经一定量脑组织血管 结构的血流量 (ml/100g/min)MTT：血液流经血管结构的时间(s),38,脑灌注参数分析,灌注不足：MTT 、TTP CBV 、CBF侧支循环：MTT 、TTP CBV，CBF 正常再灌注： MTT 、TTP正常 CBV 、CBF或正常过度灌注：MTT 、TTP CBV 、CBF,39,正常人CTP表现,CBF,CBV,TTP,40,MRI+DWI,脑梗塞诊断的最佳手段判定梗塞的分期,41,42,磁共振血管成像（ MRA）,MRA可以检查颈动脉双功能超声无法测定的胸内和颅内病变。MRA的优点是避免了肾毒性造影剂和电离辐射。MRA技术可以描述斑块的性质，包括纤维帽厚度和破裂、斑块内脂质含量和出血。 联合颈动脉双功能超声的方法 可以提高与DSA检查的一致性,43,44,增强磁共振血管成像（ CE-MRA）,CE-MR对血管腔的显示比直接MRA更为可靠，出现血管狭窄的假象明显减少，血管狭窄程度的反映比较真实。尤其在鉴别高度狭窄与闭塞方面有较大优势。,45,CE-MRA,正常,ICA狭窄,46,脑血管造影（DSA）-金标准,确定狭窄程度病变高度、部位证实 ICA 是否闭塞对侧闭塞颅内病变 应含弓上所有血管貌似有被CTA取代的倾向,47,48,狭窄程度分级（08专家共识）,轻度狭窄 动脉内径缩小30%中度狭窄 30%-69%重度狭窄 70%-99%完全闭塞,49,非手术治疗,抗血小板聚集应用他汀类药物危险因素控制,50,抗血小板聚集-非手术治疗的核心内容,（1）对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发（I级推荐，A级证据）。（2）抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（50325 mg/d）都可以作为首选药物（I级推荐，A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（I级推荐，A级证据）。,51,抗血小板聚集-非手术治疗的核心内容,（3）不推荐常规应用双重抗血小板药物（I级推荐，A级证据）。但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林（I级推荐，A级证据）。,52,其它缺血性卒中或TIA,脑卒中/TIA预防中抗血小板治疗的分层用药,只有危险因素的高危人群（一级预防）,缺血性卒中或TIA，伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、 冠心病、代谢综合征、持续吸烟）,脑动脉支架或其他成形动脉-动脉栓塞事件,临床描述,阿司匹林氯吡格雷,治疗方案,危险分层,极高危,高危,中度高危,中危,氯吡格雷,阿司匹林或氯吡格雷,阿司匹林,53,应用他汀类药物,作用：稳定斑块推荐药物剂量：1.阿托法他汀：初始10-20mg/日 范围: 10-80mg/日2.普伐他汀：初始 40mg/日 范围:10-80mg/日3.辛伐他汀：初始 10-40mg/日 范围:5-80mg/日 无论是否有脂代谢紊乱都应给予,54,危险因素控制,高血压：理想值120/80 mmHg（ACEI/ARB/钙离子拮抗剂）糖尿病 ：血红蛋白HA1c应7%高脂血症：LDL-C 100 mg/dL，高危者70 mg/dL戒烟：立即戒烟，避免被动吸烟节酒：严重者应戒酒减肥：控制基础代谢率（BMI）为18.5-24.9 kg/m2锻炼：量力而行,55,手术治疗,颈动脉内膜切除术 （carotid endarteretomy, CEA）颈动脉狭窄血管成形和支