宫颈肿瘤PPT课件

子宫 颈 肿 瘤,1,宫 颈 肿 瘤,了解子宫颈癌的发病因素；掌握了解宫颈鳞柱交接部的概念；掌握子宫颈癌的临床表现、分期、转移途径和治疗。,2,子宫颈肿瘤,良性：子宫颈肌瘤、宫颈粘膜下肌瘤、宫颈乳头状瘤等恶性：子宫颈癌、宫颈原发性黑色素瘤、肉瘤、淋巴瘤、转移癌等,3,梅艳芳 英年早逝？,4,Cervical intraepithelial neoplasia,（CIN）,定义：高级别：CIN II IIICIN:包括鳞状和腺上皮,第一节宫颈上皮内瘤变,5,宫颈上皮内瘤变,两种结局：自然消退癌变潜能，可能发展为浸润癌【 病因】 性活跃、HPV感染、吸烟、性生活过早（16y）、STD、经济状况差、OC与免疫抑制等 1.HPV感染（16、18） 2.宫颈组织学特征,6,宫颈组织学特征（宫颈阴道部鳞状上皮）,分基底带、中间带、浅表带；基底带：基底细胞和旁基底细胞（表皮生长因子受体、ER、PR） a .基底细胞为储备细胞，无明显细胞增殖表现，但在某些因素刺激可增殖； b. 旁基底细胞为增生活跃的细胞，偶见核分裂象。,7,柱状上皮下细胞为储备细胞，具分化与增殖能力，有两种不同看法：直接来源于柱状细胞；来源于宫颈鳞状上皮的基底细胞；转化区及其形成：转化区也称移行带，鳞-柱状交接部又分为原始鳞柱状交接部与生理鳞柱状交接部。,宫颈组织学特征（宫颈管柱状上皮）,8,宫颈组织学特征,青春期后、或妊娠时由于雌激素作用，使原始鳞-柱交接部外移，造成假性糜烂（柱状上皮异位）。在酸性环境下，逐渐被鳞状上皮替代，形成新的鳞柱交接部，即生理鳞-柱交接部；绝经后，雌激素水平下降，原始鳞柱交接部内移。,9,10,11,转化区标志,宫颈外翻腺体囊肿柱状上皮岛,12,转化区表面覆盖的柱状上皮被鳞状上皮替代的机制分：,1.鳞状上皮化生：柱状上皮下未分化的储备细胞增生，转化为鳞状上皮。一般为未成熟鳞状细胞；2. 鳞状上皮化：宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与其基膜之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。,13,未成熟的化生鳞状上皮代谢活跃，受HPV感染后，发生细胞分化不良、排列紊乱、细胞核异常，有丝分裂增加CIN,14,病理学诊断和分级,CIN级：轻度不典型增生，上皮下1/3细胞核增大，核质比例增大，核深染；,15,病理学诊断和分级,CIN级：中度不典型增生，上皮下2/3，核大深染，核分裂；CIN级：重度不典型增生，全层核大，核质比例增大，核深染，核分裂。如果全层为原位癌！,16,CIN I,17,临床表现,无症状；偶有阴道排液多，伴或不伴臭味；或有接触性出血；宫颈光滑，或局部红斑，白色上皮；或宫颈柱状上皮异位（宫颈糜烂样）表现，未见明显病灶。,18,诊断（宫颈筛查三阶梯）（性交史3年或大于有性生活史的21岁以上）,1. 细胞学检查： 刮片、液基细胞学检查（TCT) （巴氏5级分类、TBS分类）； 2. 阴道镜（适应症：1.ASCUS合并HPV+；2. 细胞学LSIL) 3. 活检和宫颈管搔刮（ECC）：阴道镜下、可见、3.6.9.12、碘阴性区域 4. HPV-DNA检测（30岁以上、ASCUS的分流）。,19,目镜阴道镜,电子阴道镜,光电一体阴道镜,20,治疗,CIN（60%-85%CIN自然消退）： 随访：细胞学 HSIL,每6月复查TCTorHPV； 治疗： CIN随访 2年或细胞学 HSIL 方法：冷冻或激光（阴道镜满意orECC-）， 或宫颈环形电切（Leep术） ；CIN和CIN（20%CIN会发展为原位癌，5%发展为浸润癌）: 1. 阴道镜满意的CIN可冷冻或激光； 2.宫颈环形电切（Leep术）或冷刀锥切; 3.年龄大，无生育要求者，经锥切证实的CIN也可行全 子宫切除术。,21,妊娠合并CIN,妊娠时由于雌激素作用，使原始鳞-柱交接部外移，造成假性糜烂；宫颈腺体蜕膜化，使腺体级别升高；妊娠期免疫力下降，易HPV感染；大部分为CIN，14%为CIN或CIN； 综上一般可以观察，不主张诊断性锥切， CIN的隔3月评估一次，产后复查后处理。,22,子宫颈癌,Cervical cancer,23,概述,最常见的妇科恶性肿瘤；原位癌年龄一般为30-35岁； 35岁为年轻宫颈癌患者；浸润癌一般为50-55岁；因筛查提高近50年明显下降。,24,病因,同 子宫颈上皮内廇样变,25,组织发生与发展,CIN形成后继续发展（8-10年）；突破上皮基底膜浸润间质，形成宫颈浸润癌；,26,27,病 理,鳞状细胞癌：占7580%；腺癌：占2025%。,28,鳞状细胞癌（巨检）,外生型：菜花型内生型：膨涨型,溃疡型：空洞型颈管型：浸润型,宫颈上皮内瘤变、镜下早浸癌及早期宫颈浸润癌，肉眼观察无明显异常，或类似宫颈糜烂，随病变发展，有以下4种类型,29,外生型：最常见，状如菜花又称菜花型；内生型：癌灶向宫颈深浸润，使宫颈扩张，常累及宫旁；溃疡型：上述两型癌灶继续发展，癌组织坏死脱落形成凹陷或空洞样形如火山口；颈管型：癌灶发生在宫颈外口内，隐蔽在宫颈管，侵入宫颈及子宫峡部供血层以及转移到盆壁的淋巴结。,30,31,32,33,34,35,鳞状细胞癌（镜检）,1.镜下早浸癌（微小浸润癌）： 原位癌基础上，在镜下发现癌细胞小团似泪滴状、锯齿状穿破基底膜，或进而出现膨胀性间质浸润，（深5mm；宽7mm）。,36,鳞状细胞癌（镜检）,2. 宫颈浸润癌：癌灶浸润间质的范围已超出可测量的早期浸润癌，呈网状或团块状融合浸润间质，分化程度分3级：级：分化较好，可见癌珠，核分裂相2/高倍视野（角化大细胞）；级：中度分化，核分裂相24/高倍视野（非角化大细胞）；级：多为未分化的小细胞，核分裂相4/高倍视野（小细胞） 。变型,37,腺癌（巨检）,来自宫颈管，并浸润宫颈管壁；长至一定程度即突向宫颈外口，常侵犯宫旁组织；癌灶呈乳头状、芽状、溃疡或浸润型；病灶向宫颈管内生长，宫颈外观可完全正常，但宫颈管膨大如桶状。,38,腺癌（镜检）,1.粘液腺癌：最常见，腺上皮增多，异型、核分裂相；2.宫颈恶性腺瘤：微偏腺癌MDC：形态是高分化宫颈管粘膜腺癌，但生物学却具有高度恶性行为浸润深层，伴淋巴转移； 3.鳞腺癌：3%-5%，含两种成分；4.其他,39,转移途径,直接蔓延：最常见。癌组织局部浸润，并向邻近器官及组织扩散。癌灶向两侧蔓延至主韧带、阴道旁组织，晚期可引起输尿管阻塞。癌灶向前后蔓延侵犯膀胱或直肠，造成生殖道瘘。淋巴转移：局部浸润后侵入淋巴管，形成瘤栓，宫颈癌淋巴结转移分为一级组及二级组。血行转移：很少见。可转移至肺、肾或脊柱等。,40,临床分期示意图,41,宫颈癌(FIGO 2009新),期: 肿瘤严格局限于宫颈（不论宫体是否受累） IA 仅在显微镜下可见浸润癌，浸润深度 5mm，宽度7mm IA1 间质浸润浸润深度3mm，宽度7mm IA2 间质浸润浸润深度3mm至 5mm，宽度7mm IB 临床可见癌灶局限于宫颈，或显微镜下可见病灶大于IA期 * IB1 临床可见癌灶最大直径4cm IB2 临床可见癌灶最大直径4cmII期：癌灶浸润超出子宫，但是未达盆壁，或浸润未达阴道下1/3 IIA阴道上2/3累及但无宫旁浸润 IIA1 临床可见癌灶最大直径4cm IIA2 临床可见癌灶最大直径4cm IIB 有明显的宫旁浸润，但是未达盆壁,42,宫颈癌(FIGO 2009新),期： 肿瘤扩散至盆壁和/或累及阴道下1/3，和/或引起肾盂积水，或无功能肾*，排除已知其他原因。 A 肿瘤累及阴道下1/3，但未达盆壁 B 肿瘤已达盆壁，和/或引起肾盂积水，或无功能肾期：肿瘤扩散超过真骨盆，或浸润（活检证实）膀胱粘膜或直肠粘膜。 A 累及毗邻器官 B 累及远处器官* 所有大体可见病灶，即使为浅表浸润，都归于IB期。浸润是指测量间质浸润，最深不超过5mm，最宽不超过7mm。浸润深度不超过5mm的测量是从原始组织的上皮基底层-表皮或腺体开始。即使在早期（微小）间质浸润的病例中（-1mm），浸润深度的报告也应该始终用mm表示* 在直肠检查中，肿瘤和盆壁之间没有无瘤区。除去已知的其他原因，,43,临床分期（根据侵犯范围来进行临床分期）,44,宫颈癌(FIGO 2009新),与FIGO2000分期的主要区别 删除了0期 IIA期根据病灶最大直径再分为IIA1和 IIA2,45,临 床 表 现,46,症状,阴道出血：年轻患者常表现为接触性出血、经期延长、周期缩短、经量增多等；老年患者常绝经后不规则阴道流血； 阴道排液： 白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有腥臭； 晚期癌的症状： 尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急后重、下肢肿痛等。,47,体征,早期宫颈浸润局部无明显病灶；宫颈浸润癌的发展表现，根据不同类型，局部体征亦不同。,48,诊断,宫颈刮片细胞学检查；碘试验；阴道镜检查；宫颈活检（阴道镜下或可见）和宫颈管活组织检查；宫颈椎切术（诊断和治疗）。,49,鉴别诊断,宫颈柱状上皮异位或宫颈息肉；宫颈结核；宫颈粘膜下肌瘤or宫颈乳头状瘤；子宫内膜异位症；宫颈原发性黑色素瘤、肉瘤、淋巴瘤、转移癌等,50,处理,应根据临床分期、患者年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施，常用的方法有手术、放疗及化疗等综合应用。,51,手术治疗适应症： aa期患者，无严重内外科合并症，无手术禁忌症，年龄不限。,一、a1期： 1. 脉管-： 筋膜外全子宫切除术； 2. 脉管+：同a2 期；二、a2 期： 改良广泛子宫切除术 及 盆腔淋巴结切除术；,52,手术治疗,三、Ib1和IIa1期： 广泛性子宫切除 及 盆腔切除术清扫+腹主淋巴结取样；四、Ib2和IIa2期： 广泛性子宫切除 及 盆腔切除术清扫+腹主淋巴结取样或同期放化疗，新辅助化疗（NACT）后手术。 未绝经，小于45岁的鳞癌可保留卵巢！,53,(手术治疗)保留生育术方式：,1. a1期： 可行宫颈锥切术（锥高2.5cm）； 2. a2 期和 肿瘤直径小于2cm的Ib1期： 广泛宫颈切除及盆腔淋巴 切除术。,54,放射治疗,适应症：1.部分的Ib2和a2和b、期患者；2.不能耐受手术的早期患者；3.巨块型术前（手术及放射综合治疗）；4.术后有高危因素（宫旁、淋巴、脉管、残端癌细胞残留） ，放疗作为术后的补充治疗；,55,放射治疗,放射治疗包括腔内及体外照射; 早期病例以腔内放疗为主，体外照射为辅，晚期则以体外照射为主，腔内放疗为辅；并发症：放射性直肠炎和膀胱炎；预防措施：避免放疗过量及正确放置放射源。,56,化疗,用于晚期或复发转移的患者和同期的放化疗；新辅助化疗（NACT）：近年也采用化疗作为手术或放疗的辅助治疗，一般采用联合化疗。治疗有：PVB方案与BIP方案；静脉和动脉途径。,57,预后,与临床期别、病理类型及治疗方法有关。早期时手术与放疗效果相近，腺癌放疗效果不如鳞癌。晚期病例的主要死因有：尿毒症出血感染恶病质,58,随访,治疗后50%要复发在第一年，75-80%在第二年内；治疗后2年内应每3个月复查1次；治疗后3-5年内，每半年复查1次；第6年开始每年复查1次；随访内容除临床检查外，应定期进行胸透和血常规检查，SCCA, CA125，CEA。,59,预防,普及、宣教；重视高危人群；积极治疗STD ；开展宫颈癌普查（HPV-DNA)及TCT检查，掌握三步骤。,60,子 宫 颈 癌 合 并妊 娠,61,在妊娠期宫颈鳞柱交接部受雌激素影响而外移，移行带区的基底细胞出现不典型增生，可类似原位癌病变，不必处理，产后能自恢复正常。,子 宫 颈 癌 合 并妊 娠,62,在细胞学和组织学提示可能是浸润癌时才作宫经锥切活检，处理原则同非孕期。多学科专家共同制定治疗方案。,子 宫 颈 癌 合 并妊 娠,63,（锥切确定的切缘阴性）Ia1期孕妇，可追踪至妊娠晚期可阴道