妇科急腹症诊治进展ppt课件

妇科急腹症临床诊治进展,1,急腹症是以腹痛为主要临床表现，并需紧急处理的一个多种疾病群，包括：内科、外科、妇产科、小儿科等学科的常见疾病，是人体各系统疾病急性发作时或外伤后在腹部的突出表现。,概况,2,妇科原因: 急性下腹疼痛为女性生殖器官疾病引 起的常见症状，引起急腹症常见原因 如下：梗阻性疾病- 先天性疾病： 处女膜无孔、阴道完全横膈、宫颈闭锁、阴道 斜膈、残角子宫等。 青春期经血来潮 梗阻 疼痛 后天性疾病： 宫腔手术后宫颈、宫腔粘连导致宫腔积血，胀痛肿瘤蒂扭转-卵巢囊肿、重度水肿卵巢，子宫浆膜下肌瘤 蒂扭转。或输卵管积水扭转可出现动静脉挤压，扭曲，而 致下腹痛,血管梗塞，组织缺血。,3,器官破裂- 各种卵巢囊肿或恶性肿瘤破裂时引起组织物弥漫盆腹腔，产生剧痛，刺激腹膜引起全腹持续疼痛生殖器官及其周围炎- 输卵管炎或其它盆腔器官急性炎症时，炎性渗出物聚积、渗出或扩展均可造成腹膜炎而疼痛空腔器官平滑肌痉挛性收缩- 如痛经、流产、胃肠泌尿道平滑肌受到刺激而痉挛性收缩，痛经时前列腺素过度分泌，导致子宫痉挛性收缩，缺血性疼痛，子宫腺肌症由于肌层间质出血刺激子宫收缩等,4,其他 - 子宫肌瘤红色变性 卵巢过度刺激综合征 全子宫手术后并发症 卵巢重度水肿 术后静脉血栓及肺栓塞 残留卵巢综合征,淋巴囊肿 腹腔镜术后尿、肠瘘等,5,步 骤迅速掌握病情及时鉴别诊断适时应急处理快速确定诊断对症对因治疗,妇科急腹症处理原则,6,原则掌握主要表现、紧急处理 主要病变部位状况 相应全身反应及变化 简单而重点体检及化验 保障生命体征平稳,7,原则详细问诊及临床检查 首先改善一般状态 详细询问病史 了解婚育、月经情况 腹部及盆腔检查 B超等辅助检查 穿刺等病理检查,8,原则及时准确作出诊断 掌握妇科全面数据 鉴别外科相关疾病 排查确认、诊断列序 谈话、签字交待病情 观察、手术适时处理,9,原则诊断明确，依病治疗 观察者对症治疗 手术者对因治疗 术前尽力充分准备 术式依据急诊条件 术后注意完善诊断 出院务必定期随诊 总结 急腹症处理指导思想迅速、全面、果断、 排查、抉择、善后,10,妇科急腹症鉴别诊断(一),11,妇科急腹症鉴别诊断(二),12,妇科急腹症鉴别诊断(三),13,妇科急腹症鉴别诊断(四),14,早孕相关急腹症的鉴别诊断,异常早期宫内妊娠,异位妊娠,难免流产,宫内妊娠流产,卵巢妊娠,完全流产,间质部妊娠,宫角妊娠,残角子宫妊娠,剖宫产疤痕妊娠,不全流产,腹腔妊娠,宫内外复合妊娠,输卵管妊娠,15,定义：指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠（宫外孕不确切）发生率：明显上升趋势。近20年，增长4-6倍原因：急救体制完善，诊断手段提高（hCG，B超）、感染疾病增加，避孕方法缺憾；辅助生育影响；治疗方法多样；早期及时诊治。,异位妊娠（ectopic pregnancy, EP）,各论,16,发生部位：输卵管为90%，其余为卵巢、阔韧带、腹腔、宫颈、宫角、残角子宫及腹腔其它脏器输卵管妊娠分型：流产型破裂型未破裂型陈旧型宫内外复合型继发腹腔型绒毛膜促性腺激素HCG/孕酮（P）检测 HCG (human chorionic gonadotropin, HCG)， and P() （progesterone,P）,17,HCG特征：妊娠特异标志物，由、两 个亚单位组成产生值与滋养细胞数量和对数生长有关hCG测定早孕、准确率达99%-100%hCG测定敏感性、特异性高于HCG，在EP中更重要确定妊娠敏感度为12.5ug/L,18,正常宫内妊娠（normal intrauterine pregnancy,NIUP） hCG检出高峰为孕810周，1.23.5天倍增， 异位妊娠38天倍增,(15-20万,6-8周,宫内) 正常妊娠HCG上升比值较EP高，若上升速度 正常，注意EP HCG值与滋养细胞活性呈正相关 正常妊娠与病理性HCG值有交叉或个体变异 闭经早期个别患者可在100IU/L以下，为假阳性,19,NIUP流产与EP区别，以下降速度不同来鉴别：HCG下降很快，半衰期1.4天。92%为NIUP流产，仅8%为EPHCG下降缓慢，半衰期7天，86%为EP如果HCG下降半衰期为1.46.9天者，其中1/3为EP，2/3NIUP流产无症状EP，HCG正常功能值，HCG与NIUP相同者占64%，需结合其它方法鉴别两者,20,异位妊娠监测 连续检测HCG过高，持平。下降，上升后下 降、下降后上升均有病理意义，注意COOK效应 单次测定有局限性，假阳性，假阴性,破裂型之 HCG未破裂型 -HCG/T-HCG（总）呈正比，比对早期影 响大（无LH定义）,21,HCG值100U/L，很少发生破裂。由此制定五项处置原则：无症状EP可疑者，-HCG10IU/L，排除EP-HCG100IU/L，24小时重测，下降观察至转阴； 上升或持平，加用其它检测方法若-HCG100IU/L，收入院腹膜刺激症(+)者，HCG（），按EP腹膜刺激症(+)，HCG（）其它疾病（Kosasa）,22,-HCG8000U/L EP者，须手术，防破裂（敏感性91.7%）-HCG上升考虑破裂可能或者滋养细胞侵入输卵管肌层HCG降低说明孕卵萎缩、流产、自然吸收，术后，化疗后异位妊娠腹腔血HCG血清HCGHCG下降再上升，或EP保守治疗后12天下降仅为原来10%以内，高度警惕持续性异位妊娠,23,血清-HCG200IU/L，500IU/L，2000IU/L期待疗法成功率分别为98%，73%，25%（Korhonen）血-HCG1000IU/L期待疗法成功率88%，-HCG1000IU/L，仅46.7%（Shalev）HCG无法确诊时，（如维持原水平或升高），应辅助B超复查或施行腹腔镜手术确诊,24,PEP患者中P值偏低已得公认，但不能确定是原发或继发EP患者P值仅达周期中黄体期低水平，P合成代谢受阻血清P提供滋养细胞活力在量方面信息血清P47.7nmol/L(15ng/ml),提示EP敏感性64.7%，特异性88.9%,25,HCG浓度可测时，血清P47.7mmol/L，提示EP（Hubinont）P值水平可预示药物治疗预后：破裂及未破裂型P值有差异 Ranson P31.2nmol/L,药物治疗全部有效100% P31.2nmol/L，药物治疗有效率41%,26,血清孕酮（P）测定在异位妊娠早期诊断中的意义,异位妊娠血清P值正常宫内孕者（绒毛发育不良，分泌孕酮量小）与HCG监测比较 HCG P B超 需连续动态观察倍增 数值在孕早期 至少间隔3-5d 时间延迟诊治48-72h 稳定单次测定 观察方能确诊异位妊娠临界点：11ng/ml（国内） 敏感性 94.64% 43mmol/L 特异性 94%,27,结论 P 可协助HCG诊断 观察 处置决策,28,持续性异位妊娠（persistent ectopic regnancy,PEP）,一种新概念，一种新的手术并发症，由Kelly于1977年首先报道发病率:约为3-20%间，挤压术或流产型高达12.5%18%。一般3.5%5.3%定义：异位妊娠保守性治疗或手术后，-HCG水平上升缓慢或逐步下降，做为有持续存活滋养细胞指征PEPEP保守治疗后，-HCG水平下降缓慢或上升手术侧输卵管内残留有存活的滋养细胞部分患者因腹痛或内出血需要药物或手术治疗,29,监测病理机制：滋养细胞向肌层或肌层与浆膜间生长。大多数保守性手术可被清除，残留少量自行坏死，吸收。若残留较多，继续生长，则发生PEP诊断方法： Mock: 早期：术后0-48h内，HCG受术前影响 晚期: 术后3-7天，明显延长可作为指标Lundorff：术前3000IU/L者，易发生，严密监测 术后7天，1000IU/L不易发生Spandorfer：术后第一天，HCG下降50%，PEP 术后第一天，HCG下降77%，PEP（-）,30,预防注意高危因素：孕龄，盆腔粘连，术前HCG水平，孕酮水平，滋养细胞活性，手术方式，术后监测方式预防措施在5-7周时对输卵管妊娠做出诊断，及早治疗术前HCG高及孕酮水平过低，证明活性，易发生抑制素A（inhibin A, 胎盘产生），半衰期短.术后降至正常天数（4.20.8）天，HCG（21.644）天，抑制素A反映滋养细胞活性更灵敏,31,预防措施线形切开术时，注意子宫端，防残留挤压法易造成残留及出血术前指标高，术中怀疑残留，局部注射 MTX保守手术残留者，术后可给予MTX化疗 20 mg 肌注5天 50mg/m2一次肌注如果下降缓慢，HCG值不太高者可期待疗法,32,重复性异位妊娠（repeated ectopic pregnancy,REP）,定义：首次异位妊娠经手术或保守治疗后，再次发生子宫外的输卵管、卵巢、腹腔内妊娠者，以半年-3年居多主要病因：生殖道炎症，年龄；EP治疗后是否积极彻底间隙时间：长短不一，最短报道2个月，最长5-10年；前次手术后盆腔状况影响极大，是否避孕；术后粘连；IVF/EP，GIFT等,一般,33,发生率:占同期异位妊娠的3.5%（浙江医大）文献报道：初次EP，对侧卵管正常，REP为7.7，对侧卵管缺如或有病者，REP为28.5，证明对侧输卵管状态与REP相关部位 绝大多数仍为输卵管妊娠，卵巢及腹腔较少 输卵管：常发生在对侧，也发生在同侧 残留小输卵管 开窗术后在同侧结局：首次异位妊娠后，1/3获正常宫内妊娠，（流产，早产，足月产）；1/3继发不孕不育；1/3可再次发生异位妊娠,34,诊断及治疗原则同EP处置提高对重复性EP的警惕和识别（不可忽略结扎术后）REP若HCG高，内出血多应考虑切除患侧输卵管要求保留者，术中操作仔细，防损伤器官，增加粘连首先选择腹腔镜检查，观察盆腔及卵管状态，决定去留重复2-3次以上，无功能者应切除卵管，行IVF/ET积极治疗盆腔炎性疾病，防STD，暂时避孕,35,辅助生育技术包括：人工受精-促排卵药物应用-体外受精-胚胎移植（IVF/ET） 配子输卵管内移植（GIFT）发生率：5%，较一般原因EP发生率高异位部位：输卵管最多，宫颈，卵巢和腹腔也可发生，宫内外同时发生占辅助生育技术者 1-2%处置：同EP一般处理，早期诊断加腹腔镜,IVF/ET与GIFT后异位妊娠,36,相关病因原有的输卵管因素（炎症损害）高危因素：盆腔炎，宫外孕史，输卵管畸形，盆腔手术史，内膜异位症等胚胎移植技术因素：宫腔置管过深，放置卵管开口或进入处。头低位，重力作用，游至卵管口；移植胚胎介质助于胚胎移动；子宫收缩逆行转运至宫腔外等激素环境影响：甾体激素及前列腺素改变输卵管收缩功能移植液过多，随压力进入输卵管置入胚胎的数量及质量：移植2-6个胚胎或裂殖细胞易种植输卵管重度卵巢过度刺激综合征和异位妊娠是辅助生育技术并发症,37,保守方法治疗异位妊娠影响因素分析（2005）,分组 A MTX 单注肌 HCG3000u/L 3000；3000）停经天数，腹腔内积血包块大小、妊娠部位，不同手术方式（经腹、经腔镜）无关术后3天血hcG 下降幅度5%，应考虑预防性MTX化疗50mg单次，减少PEPMock将术后分为二期:早期0-48h,晚期2-7d，证明晚期hcG 监测对pEp更有意义,40,女性生殖器来源于不同始基，经过复杂演变，受内外因素影响，可停滞在不同发育阶段而形成生殖道畸形，某些发育异常在青春发育期，月经来潮时可产生急性腹痛，积血，感染甚至危及生命。其中包括：处女膜闭锁，完全性阴道横隔，阴道斜隔，先天性无阴道伴子宫，残角子宫，单角子宫妊娠扭转，双子宫伴阴道斜隔，输卵管发育不全等。,各论,生殖道畸形,41,定义：阴道斜隔综合征是指双子宫，双宫颈，双阴道一侧阴道完全或不完全闭锁的先天畸形，多伴闭锁阴道侧肾脏缺如发病机制：一侧副中肾管发育不良，尾部发育停止。斜隔为一较厚膜，斜向一侧生长，形成盲腔，掩盖一侧宫颈，病理证实膜外为鳞状上皮，膜内为柱状上皮。斜隔切除后，柱状会转变为鳞状上皮,阴道斜隔,42,分类:根据子宫间及阴道间有无通道，分三类,43,一类 二类 三类,隔后腔,斜隔孔,子宫间孔,斜隔,44,诊断临床表现，三类有区别盆腔包块，囊实性，位置偏阴道，触痛明显B超检查证实，并伴同侧无肾消毒后囊肿下端穿刺抽出陈旧性血或脓子宫输卵管碘油造影：可见两个分开或靠近的单角子宫，一侧子宫及输卵管积血处置影，向闭锁阴道积聚腹腔镜宫腔镜联合检查，见双子宫，双卵巢，双输卵管，一侧输卵管积血，兰紫色，一侧子宫膨大，盆腔积血，宫腔镜进入斜隔腔，见另宫颈积血或脓,45,治疗单侧斜隔切除，残端电凝或缝扎，置管引流，放置模型闭锁侧子宫切除及斜隔切除，注意游离输尿管，避免损伤。（走行异常）宫、腹腔镜联合检查明确诊断，放出积血，宫腔镜进入隔后腔清理后切除斜隔,46,残角子宫,发病机制：副中肾管发育不对称，一侧发育完善，另一侧发育受阻，伴有肾脏畸形或输尿管走行异常畸形分类：（根据发育受阻程度）子宫发育不好，与发育侧单角子宫相通残角子宫，发育不好，有宫腔无宫颈，与发育侧不相同始基子宫，发育差，实体，无腔完全未发育，仅有已发育单角子宫,47,残角子宫相通 残角子宫有腔不通 残角子宫无腔不通,48,残角子宫积血 残角子宫妊娠,残角子宫积血 残角子宫妊娠,残角子宫积血 残角子宫妊娠,残角子宫积血 残角子宫妊娠,残角子宫积血 残角子宫妊娠,49,残角子宫急性腹痛残角子宫积血：青春期发育后，经血不畅受阻，产生宫腔积血，可合并子宫内膜异位症或子宫腺肌症，诊断困难诊断要点：病史：痛经、不孕、查体、子宫偏向一侧另一侧有实性肿物，触痛，与子宫不能分离B超可见子宫偏向一侧，另一侧肿物腔内有积血，内膜影象碘油造影,肾盂造影,腹腔镜检查,50,残角子宫妊娠特点术前基本误诊（协和）：宫外孕为主，绒癌少数占异位妊娠0.3%，占总妊娠的1/10万B超显示：宫腔无胎 囊，附件包块妇科检查：急腹症 + 包块临床特点：类似输卵管妊娠，但停经天数长，包块较输卵管大，破裂出血凶险,51,残角子宫妊娠特点警惕误诊绒癌：例：2002年11月，停经39天，人流后宫腔残留，诊刮增殖期内膜，流血4个月；03年3月再诊刮分泌期宫内膜；4月B超提示“肌层血流丰富，符合绒癌”，血hcG3345IU/L，开始化疗5Fu+KSM，5个疗程；9月结束，hcG() 。03年9月协和医院附件包块4.74cm，腹腔镜探查，切下残角子宫及输卵管，腔内见机化胎儿，病理为残角子宫妊娠治疗：残角子宫切除；输卵管移植价值不定（行一例后未再通）,52,结局软组织吸收，胎儿骨骼残留形成蜡尸胎儿组织感染，化脓，形成脓肿症状约10%持续到足月孕期腹痛，出血胎儿多数死亡，渐成石胎,53,治疗方法及时明确诊断，切除残角子宫，与输卵管妊娠相鉴别方法：通过胎囊与园韧带关系明确妊娠部位：残角子宫妊娠囊位于同侧园韧带附着点内侧输卵管妊娠囊位于园韧带附着点外侧多数单侧正常子宫可以正常妊娠，因发育不良：自然流产占50%，早产占15%，活产占40%,54,定义：输卵管炎症在间质部引起出血，突破粘膜上皮进入管腔，通过伞端进入腹腔。引起输卵管水肿及腹腔积血发病率：逐年上升，占妇科急腹症的3.0-5.0%，亦占妇科急腹症的第4位病因：条件致病微生物：厌氧菌或病毒潜在生殖器官深部，诱发因素：各种妇科、计划生育手术，输卵管通畅试验，结扎术，剖宫产，正常分娩，经血逆流甚至早孕。近期有过人工流产者（2个月之内）较易患病,出血性输卵管炎,各论,55,症状：突发性下腹疼痛，平均48小时左右就诊，阴道出血，恶心，重症昏厥体征：下腹压痛、反跳痛，肌紧张，移动性浊音，宫颈举痛，附件包块，触痛，体温升高，血压下降甚至休克诊断：后穹隆穿刺，B超检查血HCG治疗：保守（轻），抗感染观察。腹腔镜手术，剖腹探查术，严重者切除输卵管，术中行药敏及培养病理：输卵管增粗，水肿，出血坏死。肉芽增生，中性粒细胞浸润误诊：近年来误诊率逐年降低，有统计误诊率达86.4%。主要是宫外孕及阑尾炎常见误诊,56,定义：卵巢对超排卵的反应超出一定程度后,可表现出一系列典型症状和体征发病机制激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致肾素、血管紧张素及转化酶活性增加某些炎症性介质：组织胺，五羟色胺增加，使毛细血管扩张，通透性增加前列腺素增加,卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS）,各论,57,发病机制高水平E2高水平黄体酮超排卵使淋巴细胞和巨噬细胞分泌更多的细胞因子使卵巢颗粒细胞血管通透因子水平上升超排卵导致凝血酶，纤维蛋白溶酶-2抗纤维蛋白溶酶上升，使血液处于高凝状态,58,临床表现：OHSS分为轻度、中度及重度，常被误诊轻度：下腹不适，下腹痛，卵巢直径5cm中度：明显下腹痛，恶性，呕吐，腹泻，体重增加3kg,卵巢增大5-10 cm，腹水1.5L重度：腹水增加明显，腹痛剧，口渴，多饮少尿，出冷汗，虚脱，呼吸困难，胸水增加，卵巢10 cm，体重增加4.5 kg,，血浓缩，高凝，肾功能受损，重度可引起死亡,59,治疗：常规记出入量，注意心肺功能，电解质平衡，查血凝状态，少量多餐，停止使用任何促性腺药物，使用人体白蛋白，穿刺抽胸腹水及黄素囊液，抗凝治疗，注意卵巢变化。防止破裂、扭转，出血，预防感染，严重者终止妊娠。注意静脉血栓（颈、下肢、腋、锁骨下、脑静脉）局部疼痛和水肿,60,卵巢重度水肿（massive edema of ovary,MEO）,定义：卵巢间隙内高度水肿，将正常滤泡结构分隔，形成一侧或双侧卵巢明显增胀大。（serov） 国际卵巢组织分型（1923）将其列入瘤样病变年龄：多发生于年轻妇女，单侧多，以右侧多见病因：卵巢扭转（慢性或间断性扭转）卵巢血管受压或血管发育畸形（卵巢冠或门部肿瘤回流障碍）卵巢多灶纤维化区引起水肿,各论,61,病理：卵巢肿胀，小者直径5-6cm,大者直径30-40 cm，最重可达2400g，呈粉红色或乳白色，若扭转表面呈紫褐色，粘连，组织学结构：皮质浅层致密，间质广泛水肿，细胞排列疏松，粘液变性，髓质内静脉、淋巴管明显扩张症状：不规则阴道出血，10%出现男性化，多数慢性下腹痛，出现系膜扭转则发生急性下腹痛诊断：B超，胸腹水，MRI，术前准确诊断有一定困难,62,治疗原则：注意年龄，卵巢肿大程度，系膜有无扭转，血管内有无血栓，有无内分泌异常，是否保留生育功能等方法年龄小，要求生育:冰冻切片证实后，卵巢复位固定术生育年龄，要求生育功能：行卵巢楔形切除术对卵巢巨大，年龄也较大者：行卵巢切除术结论：腹腔镜是诊断及治疗MEO首选并损伤较小方法,63,子宫内膜异位症急腹症,子宫内膜异位症可出现急腹症现象，表现为突发性急性腹痛，剧烈、难忍。依病因分为两种形式：卵巢内膜异位囊肿扭转或破裂 当异位囊肿瘤蒂较长，周围无粘连，活动，少数可发生蒂扭转致急性腹痛，但多数异位囊肿发生自发破裂，也可因外力作用破裂而出现急腹症,各论,64,EM急腹症发生率：EM巧囊破裂发生率约8-10%，均为孕龄期妇女。国内外文献报告，术前确诊率为37.5-78%。（比例与报道医院级别及医生诊治经验相关）常见误诊疾病：阑尾炎、黄体破裂、异位妊娠、宫外孕、卵巢囊肿扭转等破裂发生时间：月经期或经前期突发剧痛，无闭经史，无不规则流血,65,破裂发生原因异位囊肿壁糟脆，厚薄不均周围组织器官粘连，张力不均匀随月经周期而变化，出血聚集异位囊内压力逐渐增高，达到一定程度时破裂一定的外力作用（如性生活、外伤、震动等）使薄弱处破裂出血妇科检查或操作时，用力过猛可产生破裂也可因巧囊恶变自发性破裂,66,主要症状体征突发性下腹痛从一侧扩至全盆腔，伴恶心、呕吐可出现内出血，血压下降腹部明显腹膜刺激症状：压痛、反跳痛、肌紧张偶有移动性浊音妇检在一侧或双侧触及周界不清包块，与子宫粘连不活动，触痛明显子宫峡部可触及痛性结节后穹隆穿刺为咖啡色混浊液体,67,B超检查：卵巢增大，囊壁厚，盆腔游离液，囊内液性暗区，分隔状治疗原则确诊后应立即手术，因囊液可引起粘连，不育，EM扩散年轻未生育者，行剔除术，尽量保存正常组织对年龄较大，已有子女者，子宫无受累，可考虑患侧附件切除破裂者术中应彻底清洗盆、腹腔，尽量切除病灶，松解粘连，腹腔可放入防粘连药物,68,治疗原则也有作者认为是否手术应依据破裂时间，病变程度及急诊手术条件综合考虑：1）若破口小，症状不严重，可先保守治疗，之后酌情处理。2）若破口大，症状重，破裂时间在24-48小时，行急诊手术。3）若破裂时间48小时，腹痛缓解，此时水肿，组织脆，可先保守，待局部反应消退后手术手术范围依据病变程度，年龄及有无生育要求行囊肿剔除术，附件切除术或全子宫双附件切除术术后用药物治疗3-6个月,69,类似急腹症的剧烈痛经,患者月经来潮前或中，突然出现剧烈腹痛，偶有伴血压下降，面色苍白，此时应详细询问病史，进行妇科及B超检查，除外器质性疾病，诊为痛经，采用对症，止痛方法，严密观察,70,典型病例介绍,绒癌严重误诊为宫外孕病例,一般情况：患者25y，因突发头晕2天急诊入院。平素月经规律，前次月经08-1-20，此次月经08-2-20，3-19突然晕倒，查Hb：80g/l，3-20入院，超声检查：右侧附件有一不均质包块，大小约2.8*1.6cm，CDFI血流信号丰富，盆腔积液2.6cm，结论：输卵管妊娠不除外。入院查HCG20万U/L。,71,典型病例介绍,手术经过：08-3-20行腹腔镜探查术见：盆腹腔积血2500ml，探查肝脏表面见一紫黑色占位并包裹的肿块，与胆囊粘连，肝包膜破裂见一小口，有活动性出血，即中转开腹行部分肝脏切除、胆囊切除、诊刮术。术后第一天有咳嗽咳血，血HCG503300U/L，第2天435200U/L，,72,73,：,CT检查,头颅：左侧额叶皮层下可见点状高密度影，考虑出血性转移。肺：左肺上叶可见不规则团块状高密度影，并延至左肺门及其外后缘。右胸腔见孤行液体密度影。肝脏：内见多个不规则类圆形低密度影及条状血管影。脾脏：内见圆形低密度影，边缘不规则结节状。诊断：左肺、肝、脾、脑为转移病灶。右胸腔积液并右下肺叶膨胀不全。,典型病例介绍,74,典型病例介绍,肝组织及凝血物中见绒毛膜上皮癌组织。免疫组化染色显示：肿瘤细胞：AFP阴性；KI-67（+75%）；PLAP（-）；CK（+）；HCG（+）；HPL（-）。慢性胆囊炎，子宫内膜呈分泌期改变，其中见少许蜕膜样组织。,病理报告,75,典型病例介绍,生殖道畸形病例,一般情况：患者48y，因右下腹持续性疼痛伴恶心，呕吐5天入院。25岁结婚，无月经，无孕产史，无周期性下腹痛妇科检查：外阴：女阴型，发育佳，处女膜无孔，凹陷，压之深8 cm,未扪及子宫，盆腔：8 cm大小实性包块，不规则，触痛明显,76,B 超 盆腔未探及典型子宫，分别探及8.36.2cm，4.74cm，4.63.3cm，低回声包块，血运丰富，疑：卵巢肿瘤扭转，剖腹探查术：盆底中央0.54.0cm条索，两边延伸两个始基子宫332.5 cm和2.02.01.5 cm，无韧带，无宫颈，右始基子宫连接886 cm和433 cm包块，左始基子宫连544 cm包块不全扭转。肿块欠规则。行双始基子宫及肿块切除术，保留双附件,77,病理报告：肿瘤为成熟平滑肌细胞，见灶性内膜腺体及间质诊断：双始基子宫多发性平滑肌瘤合并子宫内膜异位症。分析：患者第二性征发育好，卵巢功能正常，雌激素刺激子宫肌瘤生长，并使体腔上皮潜在具内膜化生能力，形成子宫内膜异位症，肌瘤长大造成扭转后急腹症,78,典型病例介绍,宫腔镜电切术后腹痛加重病例,一般情况：患者49岁，因子宫内膜切除术后2年，下腹痛2年，加重而入院。2年前因出血过多宫腔镜下内膜切除术，肉眼见内膜呈息肉样妇科检查：子宫增大如孕8+周，质硬，右侧6cm大小囊实性包块，形态不规则，粘连,79,病理报告：子宫内膜灶性不典型增生过长，术后即闭经，一个月后出现周期性下腹痛，阵发性加剧，3个月后疑阑尾炎，发现左卵巢囊肿，行左附件切除，子宫稍大未动。 术后疼痛更加重，此次疼痛剧门诊B超：子宫554 .9cm，内膜厚0.8 cm,前壁，后壁，附件均见多个混合性包块，1.3 cm液性暗区，CA125 382.7IU/L，探宫腔4 cm，未见血液流出,80,剖腹探查：术中见盆腔粘连，子宫增大如孕8周，表面多个结节，前壁有一菜花样肿块4.521cm，右骶韧带肿物43.55cm。行全子宫+右附件切除术，大网膜阑尾切除，清扫淋巴，剖见子宫；右宫角被组织充满约20.4cm，宫内膜破坏，宫腔粘连病理报告：子宫内膜中分化粘液腺癌，侵及浅肌层，其余结节及包块均有腺癌侵润，腹水中见癌细胞，术后诊断：子宫中分化粘液腺癌期,81,病例分析周期性腹痛逐渐加剧，为宫腔粘连所致子宫部分粘连间隙仍有内膜及癌症组织出血，排出受阻，周期性疼痛，挤压进腹腔血CA125升高，子宫内膜癌可升高，与卵巢癌交叉行内膜切除前必须行宫腔镜检查了解情况，同时有内膜活检病理报告，子宫内膜切除术只适用于单纯性和腺囊性增生过长，不典型增生有癌前病变可疑，列为禁忌,82,病例分析当发现子宫内膜不典型增生时，应行全子宫切除术补救，本例埋下了内膜癌发生可能术后3个月剖腹探查时已发现子宫增大如孕8周，未行子宫切除子宫内膜癌：子宫内膜不典型增生1-15年内发展成癌变率为10-23%，重度不典型增生癌变率30-50%，本例由双宫角未切净之内膜保留，最后发展成癌。癌变后由于宫腔粘连，脱落癌细胞逆流入盆腔种植,83,病例分析CA125值的分析：不但是卵巢上皮癌相关抗原，其它苗勒管衍生物的良恶性肿瘤，如；子宫内膜异位症，子宫腺肌症，腹盆腔炎症及TB，输卵管癌，子宫内膜癌，子宫颈癌，间皮细胞肿瘤等，CA125均可升高,84,典型病例介绍,腹腔镜手术中肠管损伤病例,一般情况：患者49岁，因全子宫切除术后15个月，发现左侧盆腔包块6个月入院。17年前C-S术，一年前曾因“子宫肌瘤，右卵巢囊腺瘤，及内膜异位囊肿”行腹式全子宫+右附件切除术。术后9个月发现左附件包块，渐长大，约7.67.54.6cm,85,妇科检查：左附件包块7cm，不规则B超诊断：包裹性积液伴粘连手术:在全麻下行腹腔镜手术，术中见大网膜，肠管，膀胱及左盆壁粘连，包裹性积液67cm，术中超声刀分离，积液150ml，手术顺利,86,术后: 6小时下地活动，解小便，8小时突然下腹剧痛，压痛，反跳痛，次日加重，胃肠减压，36h加剧，腹穿抽出2ml脓血性液体，T38剖腹探查：脓液600ml，直肠、乙状结肠交界处0.5cm大小穿孔，周围组织暗褐色，行修补术，术后引流，辅助呼吸，体温上升达22d，使用抗生素，纠正电解质紊乱，治愈,87,分析两次剖腹手术史腹腔粘连十分严重腹腔镜肠管损伤主要为机械损伤及电热损伤，较深撕裂伤多于术后12-48h出现症状，肠道热损伤一般于术后3d以上，较晚腹腔镜手术并发症发生率5.7%（美国）腹部手术史是腹腔镜相对禁忌症,88,分析腹腔镜手术缺点机械操作缺乏触感知觉图象为二维，有缺憾腹腔镜二大不足大夫不够成熟手术不够成熟,89,分析术后出现“先烧后痛”，以内科疾病为主（感染）“先痛后烧”，以外科疾病为主（损伤）术后6h下床小便，腹内压增高，可能造成迟发性肠管破裂，之后出现急性腹膜炎肠道粘连尽量不用单极电凝分离，肠内含电解质离子，易造成损伤,90,分析有剖腹手术史者，术前应做肠道准备，术中注意粘连，尽量不用钝性分离，术毕仔细检查腹腔，注意粘连分离处状态。致密粘连，以锐性分离好手术范围扩大及复杂程度与并发症成正比术后粘连形成与剥离程度范围，组织缺血，个人体质有关，减少损伤，操作细致，粘连可减少,91,22岁发生高促性腺激素继发闭经（45XO/46XX嵌合型），左侧性腺呈条索状，右侧卵巢发育不良,92,卵巢早衰，双侧卵巢萎缩,93,全盆腔粘连,94,双子宫畸形,95,完全性子宫纵隔（对称型）腹腔镜见宫底部中央有一凹陷，宫腔镜下见子宫颈内口至宫底完全纵隔,96,残角子宫（HSG提示单角子宫） a 子宫 b 残角子宫,97,左侧输卵管系膜囊肿扭转引起输卵管扭转处纤维粘连,98,紫蓝色结节状子宫内膜异位灶（位于子宫骶骨韧带） a 紫蓝色结节病灶 b 子宫骶骨韧带 c 直肠子宫陷凹,99,双侧输卵管壶腹部妊娠,100,输卵管间质部妊娠,101,双侧输卵管壶腹部妊娠，输卵管切开取胎术,102,输卵管间质部妊娠输卵管间质部切开取胎术，病灶隆起部位切开,103,输卵管间质部妊娠输卵管间质部切开取胎术，异位胚胎取出后，切缘无需缝合,104,卵巢畸胎瘤剥出术，畸胎瘤剥离过程,105,卵巢畸胎瘤剥出术，改硅胶手套为标本带，将畸胎瘤放入标本袋自腹壁切口取出,106,卵巢过度刺激增大卵巢扭转复位术，用HMG+HCG，急腹痛7小时。右卵巢有7个2cm大小的囊肿蒂扭转，穿刺吸出囊液130ml，蒂逆时针扭转360复位,107,未破裂EP及盆腔出血,108,卵巢囊肿蒂扭转,109,卵巢囊肿蒂扭转坏死,110,输卵管积水发展成脓肿,111,卵巢癌,112,良性囊性畸胎瘤,113,子宫内膜异位囊肿,114,子宫内膜异位症（囊肿）,115,异位