辅助通气PPT课件

辅助通气的使用,1,机体呼吸的过程,外呼吸氧气的运输内呼吸,辅助通气的作用？,2,外呼吸,肺通气：外界空气 肺泡内气体,肺换气：肺泡内气体 血液,3,血红蛋白的质和量异常（贫血和血红蛋白病）血红蛋白与氧结合异常（一氧化碳中毒）全身性循环缺氧(休克，心衰)局部性循环缺氧(血管病变、血栓形成)静脉血分流入动脉血(青紫型心脏病),影响氧运输的因素,4,内呼吸异常,内呼吸异常是指组织或细胞利用氧异常：如氰化物中毒、放射线照射或细菌毒素所致的线粒体损伤等情况下组织利用氧障碍，此时组织缺氧。,5,辅助通气的分类,与病人连接方式不同 无创-面罩或鼻塞 有创-气管插管或切开初始设定参数不同 压力控制 容量控制,6,CPAP(持续气道正压通气),7,肺通气的过程,吸气时，膈肌（上下径）和肋间外肌（前后及左右径）收缩使胸廓容积增加，肺扩张，气道内压低于大气压，气体进入肺内。平静呼气时，膈肌和肋间外肌舒张，肺依靠本身的弹性而回位，并牵引胸廓变小产生呼气。用力呼气时，肋间内肌和腹壁肌收缩，胸腔容积进一步缩小。,8,9,CPAP,是指在自主呼吸存在的条件下，提供一定的压力水平，使整个呼吸周期内气道均保持正压的一种通气方式。,10,呼气末正压（PEEP）的作用,抵抗上气道塌陷，稳定胸壁从而保持气道通畅增加功能残气量，防止肺泡萎陷抗肺水肿改善通气/血流比从而改善肺部氧合,11,CPAP的适应症,喉软化、气管软化和支气管软化NRDS早期早产儿呼吸暂停婴幼儿的肺炎、肺不张、肺水肿FiO2在已达50-60%时， PaO2小于50mmHg胸部X线表现为弥漫性细颗粒影，多发肺不张，肺水肿，毛玻璃样改变及肺膨胀不全,12,参数设置,1.PEEP：46cmH2O，最大8 cmH2O，原则上是使动脉血氧饱和度维持在60mmHg以上的最小压力，因压力过大可致气压伤，同时可因阻力过大影响二氧化碳排出。2.FLOW:610L/min。3.FiO2：尽可能小于40%。,13,CPAP治疗过程中的监测,生命体征呼吸系统症状及体征，胸腹活动度、呼吸困难的程度、呼吸频率、呼吸音循环指标，血压、心率，液体出入量经皮SaO2和动脉血气分析，使用辅助通气前后各0.5-1小时分别监测1次，之后4-6小时监测1次胸部X线,14,CPAP的禁忌症,无自主呼吸或自主呼吸不稳定气道不通畅，如喉炎、上气道或颌面部损伤、气道分泌物多、大量肺出血严重肺部感染、呼吸肌麻痹、无引流的气胸或纵膈气肿近期上腹部手术，尤其是严格需胃肠减压者容易发生误吸者，如惊厥持续状态，频繁呕吐,15,CPAP的并发症,肺气漏，如气胸、皮下气肿、纵膈积气、间质性气肿、心包积气、气腹腹胀循环障碍（胸内压升高、静脉回流减少、肺循环阻力增加、心排血量减少、肝肾及肠系膜灌注下降、脑静脉回流减少致颅内压升高）鼻损伤，应定期减轻鼻塞压力,16,常频机械通气,17,选择通气模式选择通气方式选择触发方式设定工作参数设定报警上下限,18,机械通气的模式,控制通气（C）辅助通气（A）间歇正压通气（IPPV）持续气道正压通气（CPAP）间歇指令通气（IMV）同步间歇指令通气（SIMV）,19,间歇正压通气（IPPV）,呼吸机在吸气相产生正压，气体进入肺内，呼气相，由于胸、肺组织弹性回缩将气体排出，呼气末气道内压为零，在吸气、呼气过程中气道正压间歇出现。使用定压IPPV，调定呼吸频率和吸气峰压，当气道阻力增加或肺顺应性下降出现通气不足。使用定容IPPV，调定呼吸频率和吸气潮气量，能保证通气量，但当气道阻力增加或肺顺应性下降时，可产生过高的气道压导致气压伤。,20,间歇指令通气（IMV）,呼吸机以预设的频率对患儿进行正压通气，两次机械通气周期之间允许患儿自主呼吸。因此，可发生人机对抗,21,同步间歇指令通气（SIMV）,呼吸机可按照患儿自主呼吸的要求，提供预设的正压通气，在一次呼吸周期的呼气相后期或呼气相全程，一旦患儿出现自主呼吸，气道内压力和气流发生变化，呼吸机在极短的时间内感知这种变化并提供通气气流，完成一次通气，因此可避免人机对抗。,22,同步间歇指令通气（SIMV）,需设定较慢的呼吸频率、相对短的吸气时间并设置自主呼吸触发水平以调控同步化。当通气频率高时，可抑制患儿自主呼吸，等同于控制呼吸；当呼吸频率为零时，不再提供呼吸支持，患儿完全自主呼吸。,23,触发灵敏度的设置,呼吸机的触发机制有压力触发和流量触发两种。由于呼吸机本身和呼吸管道产生的附加阻力，因此为了减少病人额外作功，应将触发灵敏度设置在较为敏感的水平上，但也不能设置的过于敏感，气道内微小的压力和流量改变就可能引起自动触发，反而令病人不舒服。在自主呼吸时，触发水平越接近0灵敏度越高，触发水平越负灵敏度越低，成人触发值一般设置在最小为一lcmH2O，小儿最小05cmH2O，不能再向0靠近。,24,机械通气的适应症,严重通气不足，包括呼吸道原因（如肺部感染、气道梗阻）和肺外原因（颅内感染，严重脑水肿或脑出血，药物致呼吸抑制）。肺换气障碍，如RDS、肺出血、肺水肿。神经肌肉麻痹，如重症肌无力、感染性多发性神经根炎、膈神经麻痹。胸部和心脏手术后、心肺复苏后。频繁呼吸暂停。,25,26,肺通气量 VT 潮气量（6-8ml/Kg） RR 呼吸频率 MV 分钟通气量通气压力 PIP 吸气峰压 PEEP 呼气末正压 MAP 平均气道压通气时间 Ti 吸气时间 Te 呼气时间 I/E 吸呼比 1:1.51:2通气流量 410L/minFiO2 吸入氧浓度,机械通气的参数,27,呼吸频率(RR),新生儿40-50次/分婴儿30-40次/分年长儿20-30次/分成人16-20次/分每次调节3-5次/分,28,吸气峰压（PIP）,轻度肺部病变：15-20cmH2O中度肺部病变：20-25cmH2O重度肺部病变：25-30cmH2O或以上每次调节1-2cmH2O,29,呼气末正压（PEEP）,通常为3-6cmH2ORDS、肺水肿、肺出血时可上调至6-10cmH2O每次调整1-2cmH2O,30,平均气道压（MAP）,动脉氧合主要取决于MAP和FiO2 MAP=K*(PIP*TI+PEEP*TE）/(TI+TE) 其中K为常数（正弦波为0.5，方波为1）,31,吸气时间（Ti）和吸呼比（I/E）,设定呼吸频率后，一个呼吸周期的时间即为（60/呼吸频率）设定吸呼比为1:1.51:2一般吸气需要0.81.2秒如要调整吸气时间，每次调整幅度为0.1-0.2秒,32,吸入氧浓度（ FiO2 ）,保证氧分压在50-70mmHg以上FiO2 超过60-70%时容易出现氧中毒，故一般FiO2 在80-100%的时间不超过6小时，在60-80%的时间不超过24小时必须严密监测FiO2 、PaO2一次调整5%,33,机械通气治疗过程中的监测,生命体征检查呼吸道是否通畅、气管插管的位置、两肺进气是否良好、呼吸机是否正常送气、有无漏气呼吸系统症状及体征，胸腹活动度、呼吸困难的程度、呼吸频率、呼吸音循环指标，血压、心率，液体出入量经皮SaO2和动脉血气分析，使用辅助通气前后各0.5-1小时分别监测1次，之后4-6小时监测1次胸部X线，应用呼吸机前后各摄片1张，以后每日或隔日摄片1张,34,如何依血气分析调整呼吸机参数,PaO2过低：提高吸氧浓度；增加PIP或PEEP值或增加吸气时间。PaO2过高时：降低吸氧浓度；逐渐降低PIP或PEEP值。 PaCO2 过高时：增加呼吸频率；增加PIP和PEEP的差值。PaCO2过低时：减慢呼吸频率；降低PIP和PEEP的差值。,35,机械通气的并发症,呼吸机相关性肺炎肺气漏肺不张循环障碍（胸内压升高、静脉回流减少、肺循环阻力增加、心排血量减少、肝肾及肠系膜灌注下降、脑静脉回流减少致颅内压升高）,36,撤机的时机与指征,原发病改善，病情好转。自主呼吸稳定，咳嗽有力，能耐受吸痰，血压及心率稳定。PIP15-16cmH2O，PEEP5cmH2O， FiO240%， RR10次/分，血气正常。胸片示肺部原发病变好转或明显吸收。,37,拔管前后的气道管理,气管插管超过7天者，拔管前24小时内经静脉或经喉给予地塞米松拔管时先吸净口鼻分泌物，再吸净气管内分泌物，负压吸引下拔管拔管后改鼻塞CPAP或头罩吸氧拔管后每2小时进行雾化吸入以减轻喉头水肿（生理盐水50毫升加入地塞米松及肾上腺素各1支），雾化后吸痰，连用23次。,38,PEE