冠状动脉疾病影像诊断

冠状动脉疾病的影像学诊断,铜仁市人民医院放射科杨昌义2018-07-12,一、临床相关基础概述,冠状动脉性心肌病（CHD），是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌功能障碍和（或）器质性病变，故又称缺血性心脏病。病因：冠状动脉粥样硬化，硬化斑块渐渐增多造成冠状动脉管腔狭窄，使血流受阻，进而导致心脏缺血、缺氧，产生心绞痛症状。,WHO将冠心病主要分为隐匿型、心绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭型（缺血性心脏病）、猝死型。最常见为心绞痛型，最严重的事心肌梗死型和猝死型两型。,二、影像检查方法的选择,X线检查：冠心病在不合并其它异常时，胸片上无异常表现，在陈旧性心肌梗死或室壁瘤形成的患者可表现为左心室增大，当出现左心功能不全时，可表现为肺淤血、肺水肿。超声检查：优点是可测量心肌厚度、心腔大学、瓣膜运动情况，同时检测室壁运动及心功能。基本上不能发现冠状动脉狭窄部位并狭窄程度。,冠状动脉造影：目前仍为冠心病诊断的金标准。病变段表现为狭窄或闭塞，管腔不规则或有瘤样扩张。侧支循环形成发生于较大分支的严重狭窄或阻塞。狭窄近端血流缓慢，狭窄远端显影和廓清时间延迟；闭塞近端管腔增粗及血流改道，闭塞远端出现空白区和（或）逆行充盈的侧支循环影,冠状动脉CTA检查：可作为不典型心绞痛及中高危冠心病的筛查，及冠心病治疗后随访的有效手段，对冠心病印象预测值达95%。但对钙化严重或支架植入术后管腔的评估仍有局限。,诊断所需的影像数据,常规层厚（通常在2-3mm）的轴位平扫图像（心脏视野）常规层厚（通常在2-3mm）的轴位增强图像（心脏视野）薄层的轴位增强图像（CTA重建的原始图，心脏视野）冠脉及全心脏的VR图像曲面MPR图像（“地图上的新丝路”，以三大支或其他较大分支为重建对象）,常规做法：MPR、MIP,平均一个病人诊断需要做10次左右MPR,所见即所得,冠脉CTA读片要点,冠状动脉的起源、分支、走行情况冠状动脉的分布冠状动脉各主支的分支、斑块、狭窄情况冠状动脉钙化积分冠状动脉以外的心脏情况心脏以外视野的其他情况,MRI成像显示心室壁的形态、厚度、信号特征及运动状态，但对冠状动脉的评价价值有限。,冠状动脉的解剖,一、冠状动脉的概念 分布在心外膜下和心肌壁外，并将血液转运到心脏毛细血管床部分的血管。,正常冠状动脉解剖,冠脉主要分支： 冠状动脉主要分支为左、右冠脉，两者分别发自升主动脉根部的主动脉窦部，左冠脉发自左后窦，右冠脉发自前窦。,右冠状动脉的主要分支,右冠状动脉（Right Coronary Artery,RCA） 走行于右心室房室沟内、肺动脉主干根部和右心耳之间，被较多的脂肪组织所包绕，通过心脏右缘至心膈面 RCA沿途发出后降支、左心室后支、锐缘支、右圆锥支、右心室前支、右心房动脉。,右冠状动脉,5,1、右冠状动脉；2、锐缘支；3、右冠主干远段；4、后降支；5、左心室后支,左冠脉的主要分支 走形于肺动脉干与左心耳之间，主干（LM）很短，约0.5-2.0cm，行至左冠状沟时分为前降支和回旋支，也可能在两者之间发出中间支。,前降支的主要分支,1、前降支（ descending artery，LAD） 供应部分左心室、右心室前壁及室间隔前2/3的血液，对角支、右心室前支、左圆锥支、前间隔支2、回旋支(left circumflex artery，LCX) 供应左心房壁、左心室外侧壁、部分左心室前后壁，钝缘支、左心室前支、左心室后支、左心房支、房间隔前支,左冠状动脉,4,5,1、LM；2、LAD近段；3、LCX；4、中间支；5、对角支；6、LAD中段；,正常冠状动脉解剖,根据Schlesinger分型原则，冠状动脉穿过心尖并分出后降支被认为是优势冠状动脉。右冠优势型65.7%，RCA穿过后室间沟并发出后降支左冠优势型5.6%，LCX穿过室间沟并发出分支至右室后表面均衡型28.7%，RCA和LCX远段均发出分支供应室间隔下部,右冠状动脉优势型,右冠状动脉优势型：65.7%,PDA,左冠状动脉优势型,左冠状动脉优势型：5.6%,PDA,左右冠状动脉均衡型,左右冠状动脉均衡型：28.7%,PDA,PDA,冠状动脉先天性异常的分类,按照冠状动脉的起源、走行与终止位置将冠状动脉的解剖异常分为三大类型：冠状动脉起源异常高位起源、多个开口、单一冠状动脉、冠状动脉异位起于肺动脉、冠状动脉或其分支起自对侧或非冠状窦冠状动脉走行异常心肌桥和重复冠状动脉冠状动脉终止异常冠状动脉瘘、冠状动脉弓以及终止于心外,冠状动脉先天性异常的分类,恶性异常冠状动脉瘘、左冠状动脉来自肺动脉、左冠状动脉起自右冠状动脉或右冠状窦、右冠状动脉起自左冠状动脉或左冠状窦。良性异常左冠状动脉回旋支起自右冠状窦、单支冠状动脉、所有三支冠状动脉均起自左或右窦以及冠状动脉高位起源。,冠状动脉起源异常,右冠状动脉高位开口,冠状动脉起源异常,右冠状动脉高位开口,右冠状动脉起源于左冠状窦,起源于左冠窦的右冠状动脉走行于主肺动脉之间，属于恶性起源,左冠状动脉起源于右冠窦,左前降支与左旋支分别开口与右冠窦左前降支走行于主肺动脉之间，属于恶性起源,左冠状动脉起源于无冠窦,左冠状动脉起源于无冠窦走行于主动脉与左心房之间，属于良性起源,回旋支由右冠状动脉发出,左旋支由右冠状动脉发出，从主动脉后方绕行，走行于主动脉与左心房之间，属于良性起源,心肌桥及壁冠状动脉,冠状动脉及其主要分支通常走形于心外膜的脂肪组织中，但有时冠脉的一部分被心肌纤维所覆盖，在心肌内走形一段距离后，又浅露于心脏表面，覆盖在这段冠脉上的心肌束称为心肌桥（myocardial bridging,MB)，位于心肌桥下的冠状动脉成为壁冠状动脉（mural coronary artery,MCA) 。 MB与MCA是相互关联的复合体，称心肌桥-壁冠状动脉（MB-MCA）。,冠状动脉走行异常心肌桥,位置最常见于LAD中段偶见LCX、后降支、RCA及其他冠状动脉心肌桥可单个、也可多个出现多个出现者可位于同一血管或不同冠状动脉或其分支,冠状动脉走行异常心肌桥,类型表浅型常见，常位于室间沟内，常在心尖之前以垂直或锐利的角度穿过肌束纵深型少见，常偏向右心室，位于室间隔深部，以横向、斜行或螺旋形穿过右心室尖部的纵行肌束，并插入室间隔,冠状动脉走行异常心肌桥,表浅型,纵深型,Konen E, et al. JACC,2007,49:587,冠状动脉走行异常心肌桥,临床症状表浅型较少引起症状纵深型因为可限制舒张期血流而可引起心肌缺血的临床症状，严重者可导致猝死表浅型壁冠状动脉表面可覆有薄层结缔组织、神经和脂肪，从而将冠状动脉固定于心肌表面，对冠状动脉的影响可能与纵深型一致，因此也应给予重视,冠状动脉走行异常心肌桥,直接表现心肌覆盖冠状动脉间接表现任意角度的MPR发现冠状动脉与心肌之间脂肪线消失具强烈提示作用且敏感度高的征象转换MPR重建的角度，继续寻找消失的脂肪线 如在多个角度下均不能在可疑阶段冠状动脉与心肌之间发现脂肪线，可作诊断挤奶效应,冠状动脉走行异常心肌桥,直接征象：心肌覆盖冠状动脉,左冠脉前降支中段心肌桥,冠状动脉前降支走行于心肌内,C,心肌桥,左冠前降支中段走行于心肌内,左冠状动脉前降支一段冠状动脉走形于心肌下。,半心肌桥,冠状动脉前降支部分走行于浅表心肌表面，半心肌桥,挤奶效应 （milking effect）： MCA在收缩期管腔受到挤压变窄甚至闭塞，而舒张期管径恢复正常。,systole,冠状动脉走行异常心肌桥,7、8段MB,systole,diastole,挤牛奶效应,贴壁血管,左冠前降支中段血管与周围心肌关系密切，考虑贴壁血管。,冠状动脉瘘,冠状动脉瘘：占先天性心脏病的0.27%-0.4%根据瘘管开口的位置，分为5型型：引流入右心房型：引流入右心室型：引流入肺动脉型：引流入左心房型：引流入左心室最常累及右冠状动脉（约60%）瘘口开口最常位于右心室（45%），其次为右心房（25%）、肺动脉（15%）,冠状动脉瘘,最初扫描，初次重组影像，未报告CAF,最初扫描，二次重组影像，显示CAF，但不完全,冠状动脉瘘,二次扫描,冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠状动脉粥样硬化是冠心病的病理基础，粥样硬化斑块存在着稳定和不稳定两种状态。不稳定斑块脂核表面的纤维帽边缘或肩部出现断裂时，斑块内的大量促凝物质暴露于血液循环，导致局部血栓形成，管腔闭塞。,冠状动脉粥样斑块管腔狭窄的CT征像,范围局限性（3