妇科超声疑难病例讨论

病例讨论,南阳市第二人民医院超声科 2018.7.10,病史,患者女 36Y，3月前无明显诱因出现腹胀，自觉腹部增大，伴腹坠，有时尿不尽，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛、发热、恶心、呕吐等不适，未检查及治疗。4天前于当地医院B超检查提示右侧附件区无回声区，现要求手术治疗入院，门诊拟以“盆腔包块”为诊断收住我科。近来，饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显改变。,超声所见： 子宫体积为55mm46mm50mm，形态正常，宫壁平滑，肌层回声均匀，内膜线居中，厚约13mm，宫腔内未探及异常回声。宫颈厚 29mm，内可探及多个无回声区，较大一个为9mmx7mm。右侧卵巢可显示，右侧附件区未见明显包块声像。 左侧卵巢显示不清，子宫左上方可探及153mmx84mm无回声区，边界清，上缘达脐上，内透声差，可见大量点状回声，其内左下方可见范围63mmx36mm低回声突起，边缘光整，CDFI：低回声周边可见血流信号。无回声内并可见大小21mmx17mm的囊性结构突起及16mmx9mm的混合回声突起。超声提示： 盆腔囊实性包块，性质待定，不除外囊腺瘤可能 宫颈潴留囊肿,病理描述： 盆腔包块:送检：7x6.5x3cm碎囊壁组织一堆，囊壁光滑，内附咖啡色样物，壁厚0.1-0.2cm。（取3盒）;病理报告： （盆腔）符合巧克力囊肿。;（盆腔）符合巧克力囊肿。,卵巢巧克力囊肿（chocolate cyst of ovary）又名卵巢子宫内膜异位囊肿，是子宫内膜异位症的一种病变。正常情况下，子宫内膜生长在子宫腔内，受体内女性激素的影响，每月脱落一次，形成月经。如果月经期脱落的子宫内膜碎片随经血逆流经输卵管进入盆腔，种植在卵巢表面或盆腔其他部位，形成异位囊肿，这种异位的子宫内膜也受性激素的影响，随同月经周期反复脱落出血，如病变发生在卵巢上，每次月经期局部都有出血，使卵巢增大，形成内含陈旧性积血的囊肿，这种陈旧性血呈褐色，黏稠如糊状，似巧克力，故又称“巧克力囊肿”。这种囊肿可以逐渐增大，有时会在经期或经后发生破裂，但很少发生恶变。卵巢巧克力囊肿虽然是良性疾病，却有增生、浸润、转移及复发等恶性行为。此类卵巢囊肿是2545岁的生育年龄妇女最常见的疾病之一，发病率为10%15%。子宫内膜异位病灶会随时间增加而变大，渐渐侵蚀正常组织，造成卵巢组织不可逆的损害。严重者需要手术处理。,卵巢巧克力囊肿（chocolate cyst of ovary）又名卵巢子宫内膜异位囊肿，是子宫内膜异位症的一种病变。正常情况下，子宫内膜生长在子宫腔内，受体内女性激素的影响，每月脱落一次，形成月经。如果月经期脱落的子宫内膜碎片随经血逆流经输卵管进入盆腔，种植在卵巢表面或盆腔其他部位，形成异位囊肿，这种异位的子宫内膜也受性激素的影响，随同月经周期反复脱落出血，如病变发生在卵巢上，每次月经期局部都有出血，使卵巢增大，形成内含陈旧性积血的囊肿，这种陈旧性血呈褐色，黏稠如糊状，似巧克力，故又称“巧克力囊肿”。这种囊肿可以逐渐增大，有时会在经期或经后发生破裂，但很少发生恶变。卵巢巧克力囊肿虽然是良性疾病，却有增生、浸润、转移及复发等恶性行为。此类卵巢囊肿是2545岁的生育年龄妇女最常见的疾病之一，发病率为10%15%。子宫内膜异位病灶会随时间增加而变大，渐渐侵蚀正常组织，造成卵巢组织不可逆的损害。严重者需要手术处理。,影像学检查 ：阴道和腹部B型超声检查是最简便易行的诊断方法。是鉴别卵巢子宫内膜异位囊肿的重要手段，其诊断敏感性和特异性均在96%以上，但直径小于1cm不易测出。B型超声检查可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小、形状和囊内容物，囊内有无乳头，提示囊性还是实性，与周围脏器特别是与子宫的关系等。超声图像一般显示囊肿呈椭圆形、圆形，囊肿可为单房或多房，与周围组织特别是与子宫有粘连，囊肿壁较厚且粗糙，囊内有点状细小的絮状光点。囊肿大小可随月经周期出现一定的变化。由于囊肿的回声图像无特异性，不能单纯根据超声图像确诊。盆腔CT及MRI对盆腔内异症的诊断价值与B型超声相当，但费用较昂贵。MRI对卵巢内膜异位囊肿的诊断和评估有意义。（2）血清CA125测定 中、重度内异症患者血清CA125值可能会升高，但一般均为轻度升高，多低于100IU/L。但CA125的特异性和敏感性均局限，且与多种疾病有交叉阳性反应，目前无任何一种肿瘤标记物为某一肿瘤专一独特所有，因此不能单独用做诊断或鉴别诊断。对于CA125值升高者，血清CA125水平可用于监测异位内膜病变活动情况，治疗有效时降低，复发时升高。,治疗：可采用药物或（和）手术治疗（保守性或根治性）。迄今为止，除根治性手术外，尚无一种理想的根治方法。无论是药物治疗抑或保守性乎术均有相当高的复发率。因此，应根据患者年龄、症状、体征、病变范围以及对生育要求、患者的主观愿望等因素加以选择，强调个体化治疗。主张选对药物积极治疗并结合密切随访复查，注意卵巢囊肿的性质变化，再采取相应的对策。症状轻或无症状的轻微病变选用期待治疗；有生育要求的轻度患者明确诊断后先行药物治疗，病情重者行保留生育功能手术；年轻但无生育要求的重症患者可行保留卵巢功能手术，并辅以药物治疗；症状及病变均严重的无生育要求患者可行根治性手术。手术方式有开腹手术和经腹腔镜手术两种。腹腔镜手术是本病最佳的处理方法。目前认为以腹腔镜确诊、