心力衰竭的护理

心力衰竭的护理,内儿科,概念：各种心脏疾病导致心肌收缩力下降，心排量减少，出现肺循环和（或）体循环静脉瘀血的临床综合征。,概述,疾病概要,心力衰竭的分类,按发生速度分,按发生部位分,按 性 质 分,急性心力衰竭,慢性心力衰竭 较常见,左心衰,右心衰,全心衰,收缩性心力衰竭,舒张性心力衰竭,主要内容, 病因与发病机制 临床表现 诊断要点 处理要点 护理诊断/问题 护理措施,一、病因及病理生理,1、原发性心肌损害 缺血性心肌损害、心肌炎及心肌病、代谢障碍性疾病2、心脏负荷过重 压力负荷过重（后负荷） -如高血压等 容量负荷过重（前负荷） -如心瓣膜反流性疾病,（一）病因,（二）诱因,感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房颤最多见血容量增加：输液或输血过多、过快，摄入钠盐过多、过度体力活动或情绪激动治疗不当：不恰当停药高动力循环：严重贫血、甲亢原有心脏病加重,思考：二尖瓣狭窄是心衰的病因还是诱因？,（三）发病机制,各 种 病 因,心肌收缩力下降,心脏负荷增加,心肌肥厚心脏扩大神经内分泌变化,心功能正常,心力衰竭,心 功 能 代 偿 方 式,左心衰发病机理,左心压力增高,肺循环瘀血心排血量减少,右心衰发病机理,右心压力增高,体 循 环 瘀 血,（四）病理生理,一、代偿机制1. Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）2. 心肌肥厚（主要针对后负荷增加）3. 神经体液的代偿机制（心脏排血量不足，心房压力增高时）（1）交感神经兴奋性增强（2）肾素血管紧张素系统（RAS）激活 可引起心肌重塑（3）其他体液因子,（四）病理生理,二、心肌收缩性减弱三、心脏舒张功能不全 1、心脏主动舒张异常 2、心室顺应性降低四、心室各部舒缩功能不协调五、心室重构,二、临 床 表 现,（一）左心衰竭,1、症状（1）呼吸困难 劳力性呼吸困难-早期症状 夜间阵发性呼吸困难-典型表现 端坐呼吸-反应心衰程度 急性肺水肿（2）咳嗽、咳痰：常于夜间发生，坐位或半卧位减轻（3）心输出量降低：头晕、乏力、尿少,（二）右心衰竭,1. 症状：主要表现体循环静脉瘀血 胃肠道症状：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、尿少 呼吸困难,（二）右心衰竭,2. 体征 颈静脉充盈 肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性 心脏体征,颈静脉怒张,下肢凹陷 性水肿,（三）全心衰竭,左心衰表现 +右心衰表现,（四）心功能分级及客观评价,三、辅助检查及诊断,（一）实验室检查,胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血UCG：心脏扩大、EF（收缩性）；心房扩大而EF不（舒张性）血流动力学：PCWP12mmHg右心衰：周围静脉压升高15cm H2O,（二）诊断要点,肺循环瘀血的临床表现 器质性心脏病 体循环瘀血的临床表现,右 心衰 竭,左 心衰 竭,四、治 疗 要 点, 缓解症状-纠正血流动力学 改善生活质量-提高运动耐量 延长寿命-防止心肌损害加重,（二）治疗方法,病因治疗：去除或限制病因，消除诱因一般治疗：休息、限盐、限水基础治疗：强心、利尿、扩管治疗进展： 醛固酮受体拮抗剂 三腔起搏器、心脏移植,（三）药物治疗,1、减轻心脏负荷 利尿剂-降低心脏前负荷，最常用的药物 排钾利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米 保钾利尿剂：螺内酯 血管扩张剂-降低前负荷或后负荷 扩张静脉：硝酸酯类 扩张动脉：ACEI 、肼苯哒嗪 扩张动脉及静脉：硝普钠,（三）药物治疗,2、强心剂增强心肌收缩力 洋地黄类药物 静脉：西地兰 0.4mg/支 口服：地高辛0.25mg/片 非洋地黄类正性肌力药 1受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农,药物治疗-洋地黄类药物,机制： 直接增强心肌收缩力-提高心排血量 电生理作用-抑制传导、提高心房、交界区、心室自律性 兴奋迷走神经-对抗交感神经兴奋的不利影响适应证：心力衰竭，同时伴有快速房颤者最佳 心律失常：阵发性室上性心动过速、房颤及房扑伴快速心室率 可改善症状，但不能降低死亡率,药物治疗-洋地黄类药物,禁忌证- 预激合并房颤 肥厚型梗阻型心肌病 急性心肌梗死24小时内 病态窦房结综合征 度或度房室传导阻滞 二尖瓣狭窄呈窦性心律 洋地黄中毒及过敏是绝对禁忌症,五、实施护理,（一）护理评估,询问病史 心脏病史、症状、活动耐量、诱发或加重的因素身体评估 颈静脉怒张、发绀、水肿、肺部啰音辅助检查 胸片、电解质、血气、血流动力学心理-社会资料 抑郁、焦虑、悲观失望,（二）护理诊断及医护合作性问题,1、气体交换受损 与肺瘀血有关2、活动无耐力 与心排出量下降有关3、体液过多 与体循环瘀血、水钠潴留及肾血流量减少有关4、焦虑 与病程长、病情反复及担心预后有关5、潜在并发症 洋地黄中毒、电解质紊乱,（三）护理目标,呼吸困难减轻血气结果正常心排出量增加水肿、腹水减轻或消失焦虑减轻无洋地黄中毒及电解质紊乱及时发现及控制洋地黄中毒或电解质紊乱,（四）护理措施,1、休息与活动,（四）护理措施,（四）护理措施,2、饮食 低热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化及不胀气的饮食，避免刺激性食物，少量多餐。 限盐、限水 轻度心衰 食盐在5g/d以下 中度心衰 食盐在2.53g/d以下 重度心衰 限制食盐在1g/d以下。 大量利尿的病人，盐的摄入量应小于5g/d。,（四）护理措施,3、避免诱发因素：避免呼吸道感染、 控制输液量及速度、保持大便通畅4、病情观察5、吸氧 一般：2-4L/min 肺心病：1-2L/min,注意观察那些内容？,（四）护理措施,6、用药护理（1）洋地黄类药的护理 小（消化）心（心脏）留神（神经） 毒性反应主要有 （1）胃肠道反应 （2）神经系统症状 （3）视觉异常 （4）心律失常：最常见为室性期前收缩二联律、非阵发性交界区心动过速、房性期前收缩、房颤、房室传导阻滞,（四）护理措施,监测 使用洋地黄前、中、后问症状，数心率洋地黄中毒的处理 立即停用洋地黄为首要措施； 有低血钾者应给予补充钾盐，暂停排钾利尿剂 纠正心律失常，快速型心律失常首选苯妥因钠或利多卡因；对缓 慢型心律失常可试用阿托品治疗或安置临时起搏器； 洋地黄特异抗体。,（四）护理措施,（2）利尿剂的应用及护理 给药时间：尽量白天 观察 记24小时出入量（尿量） 有无低血钾（低血钾是最主要的副作用） 有无高尿酸 体重是否减轻,（四）护理措施,（3）-受体阻滞剂的应用及护理 血压、血糖、支气管哮喘、心律、血脂及心功能等。（4）血管扩张剂的应用及护