不孕症

1,不孕症,第二临床医学院妇科教研室,2,目的要求,掌握不孕症定义和辨证论治熟悉不孕症的病因病机了解不孕症的诊断要点及临床检查步骤。,3,定义,凡女子婚后未避孕，有正常性生活，同居 2 年，而未受孕者 原发性不孕，古称“全不产”、“无子”。曾有过妊娠，而后未避孕，又连续 2 年未再受孕者 继发性不孕，古称“断绪”。,4,定义,绝对不孕症：夫妇一方 有先天或后天生殖器官解剖生理方面的缺陷，无法纠正而不能妊娠者。相对不孕症：夫妇一方，因某些因素阻碍受孕，一旦纠正仍能受孕者。,5,育龄夫妇妊娠率：,6个月内60%,6个月内60%,9个月内80%,1年内85-90%,2年内95%,6,不孕症发生率：,育龄夫妇约 1015% 不育,7,夫妇双方的不孕因素,8,沿革,周易首载“不孕”之名。素问骨空论： “督脉为病，女子不孕。”,9,沿革,神农本草经： “女子风寒在子宫，绝孕十年无子。”金匮要略： “亦主妇人少腹寒，久不受孕。” 千金要方有“全不产”和“断绪”之分别。,10,沿革,诸病源候论：专设“无子候” ，分列“月水不利无子”、 “月水不通无子”、 “子脏冷无子” 、 “带下无子” 、 “结积无子” 朱丹溪的格致余论： “男不可为父，得阳气之亏者也；女不可为母，得阴气之塞者也” 。还提出痰湿闭塞子宫和怯瘦妇人子宫干涩之病机。,11,沿革,广嗣纪要指出“五不男”、“五不女”等不孕因素。景岳全书妇人规：调经种子之法，亦惟以填补命门，顾惜阳气为主。傅青主女科：从肝肾论治不孕。,12,五不女,指螺、纹、鼓、角、脉五种病症。万全广嗣纪要择配篇：五种不宜：一曰螺，阴户外纹如螺蛳样，旋入内；二曰纹，阴户小如箸头大，只可通，难交合，名曰石女；三曰鼓花头，绷急似无孔；四曰角花头，尖削似角；五曰脉，或经脉未及十四而先来，或十五六岁始至，或不调，或全无。前四种为先天生理缺陷而致无生育能力；后者若为月经不调，难于孕育，或可用中药治疗调整月经。,13,孕育机理,男精壮 女经调 胞络通真机时,14,脏腑气血和调,肾 气 盛,天 癸 成 熟,男子精气溢泻（男精壮）,女子任通冲盛，月事以时下（女经调）,氤氲之时，阴阳和,两神相搏，合而成形,胚 胎 结,胎 居 子 宫,15,病因病机,肾气不足，冲任气血失调,冲任胞宫阻滞，两精不能相和,16,先天不足后天失养,素体虚弱饮食劳倦,天癸不充,冲任失调,情志所伤,经产留瘀房事不洁淫邪致瘀,虚衰,冲任不能相资,阻滞不畅,不能摄精成孕,瘀滞胞宫,肾虚,痰湿内阻,肝气郁结,不孕,脾虚,17,西医病因,女性不孕因素：排卵功能障碍；输卵管因素；子宫因素；子宫颈因素；外阴、阴道因素。,18,西医病因,男性不孕因素精液异常；性功能异常。,19,西医病因,夫妻双方因素缺乏性生活的基本知识、男女双方盼孕心切造成的精神过度紧张。免疫因素。不明原因不孕,20,诊断,女方检查步骤（一）询问病史：月经史、带下、既往婚育情况、既往史（生殖道炎症、结核病、阑尾炎手术、甲状腺病等）、家族史。（二）临床表现：定义+男方生殖功能正常,21,（三）检查：1、体格检查、妇科检查 2、不孕症特殊检查（1）卵巢功能检查，如：BBT、B超等。（2）输卵管通畅试验（3）免疫因素检查，如：抗精子抗体、（4）宫腔镜、腹腔镜（5）性交后试验,22,辨证论治,辨脏腑、气血分寒、热、虚、实治疗重点：温养肾气，调理气血，辅以心理疏导,23,肾虚（1）肾阳虚,妇科证候：婚久不孕，月经后推或停闭不行、色淡暗，性欲淡漠，小腹冷，带下量多，清稀如水，或子宫发育不良；肾阳虚证。舌 脉：舌淡黯，苔白，脉沉细尺弱。治疗法则：温肾填精，补益冲任。方 药：毓麟珠（景岳全书） （八珍汤加菟丝子、鹿角霜、杜仲、川椒）,24,肾虚（2）肾阴虚,妇科证候：婚久不孕，月经提前、量少或停闭，经色鲜红，或行经时间延长甚至崩中或漏下不止；肾阴虚证。舌 脉：舌红略干，苔少，脉细或细数。治疗法则：补肾滋阴，养血益精。方药：养精种玉汤 (傅青主女科),25,精血虚亏久不孕，养精种玉益肝肾，归芍熟地山萸肉，冲任自调互资生。,26,二、肝 郁,妇科证候：婚久不孕，月经或先或后，经量多少不一，或经来腹痛；肝郁证。舌 脉：舌黯红或有瘀点、瘀斑，脉弦细。治疗法则：疏肝解郁，养血健脾。方 药：开郁种玉汤(傅青主女科),27,开郁种玉汤,肝郁烦怒久不孕，开郁种玉汤花粉，白术茯苓归香附，丹皮芍药护肝阴。,28,开郁种玉汤傅青主女科白芍养肝平肝 当归养血 白术、茯苓健脾宁心 香附行气解郁 丹皮、天花粉泄郁火，润燥生津此型尤强调配合心理疗法,29,三、痰 湿,妇科证候：婚久不孕，多青春期开始形体肥胖，月经推后、稀发，甚停闭不行；带下量多，色白质粘无臭；痰湿证。舌 脉：舌淡胖，苔白腻，脉滑。治疗法则：燥湿化痰，理气调经。方 药：苍附导痰丸,30,苍附导痰丸 叶天士女科,苍附导痰丸茯苓，陈夏甘枳药南星，生姜苍术和香附，痰湿经少或经闭。,31,四、血瘀,妇科证候：婚久不孕，月经推后或周期正常，经来腹痛，或进行性加剧，经量多少不一，经色紫黯，有血块，块下痛减，或经行不畅、淋沥难净，或经间出血 ；或肛门坠胀不适，或小腹隐隐作痛，痛有定处。性交痛。 舌 脉：舌紫黯或有瘀点、瘀斑，脉弦或弦细涩治疗法则：活血化瘀，调经止痛。方 药：少腹逐瘀汤医林改错,32,少腹逐瘀汤,少腹逐瘀小茴香，芎归桂芍与干姜，延胡灵脂蒲黄没，祛寒化瘀效力强。,33,四、血瘀 （兼证）,瘀久化热，宜清热解毒，活血化瘀，用血府逐瘀汤。兼血虚，宜养血活血，用调经种玉汤。,34,血府逐瘀汤 医林改错,血府逐瘀芎归芍，红花生地柴枳桃，桔梗牛膝升复降，甘草和中调诸药。,35,四、血瘀 （兼证）,瘀久化热，宜清热解毒，活血化瘀，用血府逐瘀汤。兼血虚，宜养血活血，用调经种玉汤。,36,调周用药,行经期活血调经，促使子宫泄而不藏。常用四物汤加泽兰、丹参、香附等。于行经第一天开始，连服3-5剂。,37,调周用药,经后期以补肾养血为主，促进阴精的聚集；偏肾阳虚者，常用药如菟丝子枸杞、熟地、紫河城、山药、仙灵脾、仙茅等；肾阴虚者，常用药如女贞子、旱莲草、枸杞、菟丝子、紫河车、制首乌等；兼血瘀者，可酌加去瘀通络之品，如路路通、丝瓜络、皂角刺等。于月经第5-6天开始用药，连用7-8剂。,38,调周用药,经间期以补肾活血为主，促进阴充阳旺；在上述药物的基础上酌加丹参、赤芍、桃仁、红花、香附等；连服3-4剂，以利阴阳转化。,39,调周用药,经前期以补肾养肝为主。偏肾阳虚者，在温冲汤基础上加用续断、桑寄生等。偏肾阴虚者，常用菟丝子、旱莲草、枸杞、女贞子、熟地、制首乌、龟板等。,40,其他治疗,外治疗法。 中药外敷，保留灌肠。针灸治疗中成药。心理治疗。子宫输卵管注药治疗。输卵管介入治疗。,41,女性不孕的西医治疗,一般治疗生殖器器质性疾病治疗诱发排卵补充黄体分泌功能改善宫颈黏液免疫性不孕治疗辅助生育技术,42,辅助生育技术,人工授精体外受精与胚胎移植,43,转归与预后预防与调护,强调“未病先防，已病防变，病后防复”的三级预防。,44,医案选,廖某，女，39 岁，2009年8月28日初诊。 主诉：人流后不能怀孕5年。 现病史：婚后生一女14岁。04年人工流产后无避孕，至今不能再孕。四处求医无效，丈夫精液检查正常。输卵管通畅，月经周期正常，经前烦躁，胸胁乳房胀痛，经来腹痛，量偏少，有血块，末次月经8月1日。腰膝酸软，性欲减退，常有耳鸣。,45,舌质黯红，苔少，脉弦细尺弱。BBT显示黄体不健，B超提示子宫偏大。妇科检查：外阴阴道（），子宫颈光滑，子宫体后倾，较正常偏大，质中，活动正常，无压痛，双附件（）。,46,请问： 1、诊断、证型、治法、方药？ 2、目前该做哪些辅助检查？,47,结