马德美-宫颈癌的诊疗规范

宫颈癌的诊疗规范（参照2011年NCCN指南）,山东大学第二医院马德美,说明,此诊疗规范适用于宫颈鳞癌、腺鳞癌、腺癌。神经内分泌癌、小细胞肿瘤、透明细胞癌、肉瘤不适用。,说明,1类：基于高水平证据（如随机对照试验）提出的建议，专家组一致同意。2A类：基于低水平证据提出的建议，专家组一致同意。2B类：基于低水平证据提出的建议，专家组基本同意，无明显分歧。3类：基于任何水平证据提出的建议，专家组意见存在明显分歧。,说明,2011年NCCN指南2009年FIGO分期,诊断,高危因素：宫颈不典型增生者、性生活过早（18岁）、分娩次数多、HPV感染、合并免疫缺陷疾病、配偶有阴茎癌或前列腺癌或其前妻患宫颈癌等。临床症状：早期多无症状，查体发现。晚期可以出现继发症状。常见临床表现1阴道流血：特别是接触性出血。2阴道分泌物增多，有异味。往往是病灶合并感染。辅助检查：TCT检查或巴氏分级，碘实验，宫颈多点活检，宫颈锥切，阴道镜检查。诊断遵循宫颈病变诊断三级梯（TCT阴道镜组织活检或锥切病理），,鉴别诊断,应与有临床类似症状或体征的各种宫颈病变鉴别，主要依据是活组织病理检查。包括宫颈良性病变：宫颈糜烂、息肉、宫颈内膜异位、宫颈腺上皮外翻和宫颈结核性溃疡等；宫颈良性肿瘤：宫颈粘膜下肌瘤、宫颈管肌瘤、宫颈乳头瘤；其他宫颈恶性肿瘤：原发性宫颈恶性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、转移性癌（以子宫内膜癌、阴道癌多见），应注意原发性宫颈癌可与子宫内膜癌并存。,宫颈癌分期（2009年FIGO）,期 肿瘤严格局限于宫颈（扩展至宫体将被忽略）a镜下浸润癌。间质浸润5mm，水平扩散7mm。 a1间质浸润3mm，水平扩散7mm。 a2间质浸润3mm且5mm，水平扩散7mm。b肉眼可见病灶局限于宫颈，或临床前病灶a期。 b1肉眼可见病灶最大直径4mm。 b2肉眼可见病灶最大直径4mm。期 肿瘤超过子宫颈，但未达骨盆壁或阴道下1/3。a无宫旁浸润。 a1肉眼可见病灶最大直径4mm。 a2肉眼可见病灶最大直径4mm。b有明显宫旁浸润。,宫颈癌分期,期 肿瘤扩散到骨盆壁和（或）累及阴道下1/3和（或）肾盂积水或肾无功能者。 a肿瘤累及阴道下1/3，没有扩散到骨盆壁 b肿瘤扩散到骨盆壁和（或）肾盂积水或肾无功能。期 肿瘤扩散超出真骨盆或（活检证实）侵犯膀胱或直肠粘膜。泡状水肿不能分为期。 a肿瘤扩散至邻近器官。 b肿瘤扩散至远处器官。,治疗原则,早期宫颈癌可以手术或放疗。a1, a2, b1 ,a1期首选手术，术后具有危险因素，辅助放疗顺铂的同步化疗近距离放疗。b2和a2首选含顺铂的同步放化疗。晚期宫颈癌首选顺铂的放化疗,治疗原则（手术）,a1:筋膜外子宫切除术或患者要求生育或不宜手术（仅当锥切活检切缘阴性时）可观察。或如果淋巴脉管浸润，行改良根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术（2B类） a2 根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样 或近距离放疗+盆腔放疗（A点剂量：7580Gy） 或根治性宫颈切除术以保留生育功能+盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结取样,治疗原则（手术）,b1期或a期 根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样（1类） 或近距离放疗+盆腔放疗（A点剂量：8085Gy） 或b1者根治性宫颈切除术以保留生育功能+盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样 b2期或a期 根治性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结取样（2B类） 或盆腔放疗+含顺铂的同步化疗+近距离放疗（A点剂量：85Gy）（1类） 或盆腔放疗+含顺铂的同步化疗+近距离放疗（A点剂量：7580Gy）+辅助性子宫切除（3类）,b2期或a2期，B-A期仅影像学检查 淋巴结阴性盆腔放疗+近距离放疗+含顺铂的化疗。 淋巴结阳性如果有临床指征行细针穿刺活检。手术分期：腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术（2B） 阴性：盆腔放疗+近距离放疗+含顺铂的化疗。 阳性：盆腔淋巴结阳性，腹主动脉旁淋巴结阴性盆腔放疗+含顺铂的化疗（1类） +近距离放疗,手术发现盆腔淋巴结阳性和腹主动脉旁淋巴结阴性盆腔放疗+含顺铂的同步化疗（1类）近距离放疗。手术发现腹主动脉旁淋巴结阳性如有临床指征行进一步影像学评估： 无远处转移：盆腔放疗+腹主动脉旁淋巴结放疗+含顺铂的同步化疗+近距离放疗。 有远处转移:如有指征，对可疑部位考虑活检 1、阴性：盆腔放疗+腹主动脉旁淋巴结放疗+含顺铂的同步化疗+近距离放疗。 2、阳性：全身治疗个体化放疗。,意外发现宫颈癌,a1期有淋巴脉管间隙浸润或a2期病史和体检；全血细胞计数，血小板检查；肝肾功能检查；胸片，PET扫描，CT/MRI（b1者可选择性做） 切缘阴性；影像学检查阴性：盆腔放疗+近距离放疗+含顺铂的化疗 或完全宫旁组织及阴道上部切除+盆腔淋巴结切除术腹主动脉旁淋巴结取样 淋巴结阴性：观察或如原发肿瘤大、间质浸润深、和/或淋巴脉管间隙浸润，行盆腔放疗阴道近距离放疗。 淋巴结阳性或手术切缘阳性或宫旁组织阳性：盆腔放疗（如腹主动脉旁淋巴结阳性给予腹主动脉旁淋巴结放疗）+含顺铂的同步化疗+个体化近距离放疗（如果阴道切缘阳性）,2切缘阳性，肉眼可见残留病灶，或影像学检查阳性影像学检查淋巴结阴性：盆腔放疗（如腹主动脉旁淋巴结阳性给予腹主动脉旁淋巴结放疗+含顺铂的同步化疗+个体化近距离放疗（如果阴道切缘阳性）影像学检查淋巴结阳性：肉眼可见增大淋巴结可考虑手术减瘤，,随访,1定期询问病史和检查2宫颈/阴道细胞学检查：前2年，每3-6个月1