肌萎缩侧束硬化症(渐冻）

,欢迎 光临指导,肌萎缩侧束硬化症（“渐冻人”）的诊断与治疗,第四军医大学西京医院神经内科粟秀初,定 义,运动神经元病（motor neuron disease ）乃系病因未明和选择性地 侵犯脊髓前角细胞、桥脑和延脑运动神经核、大脑皮质锥体细胞、皮质-脊髓束和皮质-延髓束上下两级运动神经元的一组慢性进行性变性疾病。引起相应的上、下运动神经元损害症状和体征为其主要临床表现。感觉系统和小脑功能均不受影响。,图：上、下运动神经元模式图,病 因,病因和发病机制至今尚未明了： 可能与慢病毒感染、家族遗传因素（基因缺陷）、高发地区环境因素、自身免疫异常、细胞内酶或代谢系统障碍、微量元素缺乏，以及中毒和外伤等有关，但至今均无定论。,临床表现,本病的人群患病率为6/10万人，年发病率为46/10万人。多发病于中年，男性多于女性。隐袭起病，病程进展缓慢，也可呈亚急性进程。以往病人的 存活期 多为35年，最后多死于呼吸道感染和营养不良等并发症。 由于医学的不断进展，病人的生存和生活质量均有了明显提高。我们近年所收治病人的生存期已超过13年 ，有些病人甚至还可带病在家工作、上网、炒股、逛超市、游公园、去理发馆和美容院，享受常人的应有幸福生活。,临床表现,主要表现为肌萎缩、无力和锥体束征的不同组合。如仅损伤脊髓前角细胞（下运动神经元），相应肢体出现肌萎缩 、无力而无锥体束征者，称为进行性脊髓性肌萎缩。如仅累及延髓运动神经细胞（下运动神经元），出现咽喉肌麻痹和舌肌萎缩者，称为进行性延髓麻痹。如仅损伤运动皮质细胞、皮质-脑干、皮质-脊髓束（上运动神经元）， 出现锥体束受损体征者，称为原发性侧索硬化。如同时 损伤上、下运动神经元 ， 出现肌萎缩无力、肌束颤动和锥体束体征者， 称为肌萎缩性侧索硬化症。现分述如下：,临床表现,1、进行性脊髓性肌萎缩 多在青壮年发病，男性多于女性。起病隐袭。病变常先侵犯颈 髓前角细胞。其首发症状常为对称性的双手大小鱼际肌萎缩无力。以后逐渐累及骨间肌、蚓状肌、前臂、上臂、肩胛带肌、颈肌、躯干肌及下肢，甚至全身，同时还可出现肌束震颤。肌萎缩也可从一侧开始，渐波及对侧，由远端向近端缓慢发展。极少数病人的肌萎缩可先从下肤开始。检查可见肌无力、萎缩、肌纤维（束）颤动，肌张力减弱或消失，病理反射阴性，全身感觉正常。本病进展缓慢，当累及呼吸肌时可 因呼吸麻痹或合并肺部感染而死亡。,临床表现,2、进行性延髓麻痹 多在40岁以后发病，可为其首发症状，但通常在肌萎缩侧索硬化症的晚期出现。病变早期侵及延髓 舌下神经核、疑核，临床表现为核性延髓麻痹（真性球麻痹）。出现构音不清，饮水呛咳，咽下困难，舌肌萎缩及肌束颤动，咽后壁反射迟钝或消失。后期可侵犯脑桥的面神经核及三叉神经运动核，出现 咀嚼肌的萎缩无力。因病变常波及其邻近的皮质-脑干束，故常合并核上性延髓麻痹（假性球麻痹）。检查可见软腭上举受限， 咽后壁和下颌反射 亢进，后期可伴有强哭、强笑，呈典型的真、假性球麻痹的并存。如病变累及脑干内的皮质-脊髓束， 尚可有上下肢腱反射亢进及病理反射。,临床表现,3、原发性侧索硬化 多于中年以后发病，起病隐袭，进展缓慢，临床表现为上运动神经元性瘫痪。病变常先侵及下胸段皮质脊髓束， 临床上常先出现双下肢无力，肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性，行走时出现痉挛性或剪刀样步态，以后缓慢发展到双上肢。一般无肌萎缩，无感觉丧失，不伴有膀胱症状。如果皮质-延髓束发生变性，可出现假性球麻痹征象，伴有情绪不稳定，强哭、强笑、呐吃与吞咽困难，舌狭长而强直,动作受限，下颌反射亢进等。,临床表现,4、肌萎缩侧束硬化。 最为多见，常于成年期发病，30岁以前发病者极少，男性多于女性。本病多为散发，发病与地区、种族无关。本病主要侵犯脊髓前角细胞和其邻近的锥体束，临床上可出现上、下运动神经元损害并存的特征。 首发症状常为手指运动不灵活及无力，大小鱼际肌、骨间肌和蚓状肌萎缩，双手呈鹰爪形，随后扩展至前臂、上臂及肩部肌肉，在肌萎缩区可见粗大的肌束颤动。上述肌肉症状也可首发于全身任一条或任一组肌肉，但一般较少见。双上肢症状可同时、 或 相隔数月后出现。,临床表现,在上肢症状出现的同时，或相隔一段时间后双下肢将出现锥体束受损症状，出现持久的腱反射亢进、病理反射阳性和痉挛性步态。 当病情波及延髓时可出现构音和吞咽困难，饮水呛咳，咽后壁反射消失，舌肌萎缩伴肌束颤动。大小便障碍少见，且一般都在疾病晚期出现。无感觉和意识障碍，少数病例可出现精神症状或痴呆。 最后病人被迫卧床，常因呼吸肌麻痹或继发肺部感染而死亡。,辅助检查,1、肌电图检查 对本病诊断有一定帮助，显示为失神经性损害，可见纤颤电位、束颤电位、多相波增多、平均时限延长、平均电压升高以及电位同步性增高，但神经传导速度往住正常。 2、脑脊液检查 腰椎穿刺压力正常，奎肯试验椎管无梗阻。脑脊液蛋白、细胞数多正常，少数病例的蛋白含量略高，偶有IgG、IgA增高。 3、其他检查 在疾病进展期，常有尿内肌酸排出量增多。肌肉活检表现为失神经性肌萎缩。,诊 断,根据中年以后发病，起病隐袭，缓慢进展，上、下神经元性瘫痪或两者并存的临床症状和体征，既有肌束颤动和肌萎缩，又有腱反射亢进和病理反射，无感觉障碍等特点，一般诊断不难。,鉴别诊断,1、颈椎间盘病变 常因椎间盘脱出压迫脊髓而发病。 表现为下肢上运动神经元性瘫痪，上肢为上或下运动神经元性瘫痪，一般无延髓症状，常有上肢的根性疼痛和不同程度的感觉障碍。颈椎x线片、脊髓造影、脊髓CT扫描或磁共振成像均有助于鉴别。 2、脊髓空洞症 首发症状也为手部小肌肉萎缩，肌束颤动或舌肌萎缩及锥体束征，而与运动神经元病相似，但其症状的不对称性和突出的节段性浅感觉分离体征可助鉴别。 3、肺尖肿瘤 可出现手部小肌肉萎缩，且伴有显著的疼痛症状和Horner 征，肺部x线摄片及CT扫描可显示肿瘤位置及对脊柱的侵蚀等可助鉴别。,鉴别诊断,4、脊髓、延髓肿瘤 病损不对称，病情进展较快。影像学检查多可协助鉴别。5、癌性非转移性肌萎缩侧束硬化症 系由癌毒或免疫功能障碍所致，而并非由癌肿的直接转移所引起。病损不对称，具有既往或现病癌肿病史，影像学和癌肿标志物阳性可协助鉴别。6、多灶性运动神经病 神经症状和查体提示多条周围运动神经同时受损，受损程度差异甚大，无感觉和锥体束受损症状和体征。受损运动神经的神经传导速度检查具有决定性意义。,鉴别诊断,7、多发性肌炎 发病急，伴有受损肌肉的疼痛和压痛，肌萎缩不明显，但肌力减弱明显，无锥体束征，对激素等疗效 较快较好。肌电图检查显示肌原性异常可助鉴别。8、肌病 多在青少年期发病，可伴有家族史，症状明显对称，无锥体束征。9、平山病 又称青年上肢远端肌萎缩，主要为颈7胸1脊神经遭受压伤所致的神经源性肌萎缩。临床症状多为单侧性，寒冷环境可促使病情加重。病发5年后多能自行停止 进展。磁共振检查可协助诊断。,鉴别诊断,10、线粒体肌病 因遗传缺陷导致线粒体和功能异常，引发肌细胞线粒体内能量代谢障碍所致的一种疾病。以不能耐受疲劳的肌无力为其突出表现，休息后可自动好转，以肢体近端肌肉为主，呈慢性病程。肌活检可见线粒体异常，可协助鉴别。,治 疗,1、药物治疗 力如太、辅酶Q10（大剂量）、左旋肉毒碱、GM-1、腺苷钴胺、胞二磷胆碱、神经生长因子等。2、呼吸功能的维护 早期无创辅助呼吸、有创机械呼吸、呼吸道的护理和感染的防治。3、营养的保证 胃饲或肠饲、胃造瘘。4、唾液吞咽困难的治疗 抗胆碱能药物、 肉毒杆菌毒素注射治疗。,治 疗,5、语言交流 汉语拼音语音交流 和人机对话等方法。6、运动功能的康复治疗 宜早介入和坚持不懈，人工和机械康复相结合，注意支具的合理应用，避免瘫肢的废用和误用，防止外伤事