急性肾衰PPT课件

急性肾衰竭,定义,肾功能在短时间（几小时至几天）内突然下降而出现的临床综合征。定义不统一，分级不精确。,Page 2,Rifle 分级,为规范、准确描述ARF，ADQI（the international Acute Dialysis Quality Initiative）于2004年提出了急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）的概念AKI由轻到重依次分为Risk，Injury，Failure 三个级别AKI患者的转归分为Loss与End-stage kidney disease两个级别Risk Injury Failure Loss End-stage=Rifle,Page 3,Rifle 分级标准,Page 4,临床表现,尿量异常最常见特征，也有非少尿型；容量超负荷心衰肺水肿症状，脑水肿，凹陷性水肿等；氮质血症消化系统症状，尿毒症脑病，出血倾向；代谢性酸中毒电解质紊乱,Page 5,急性肾小管坏死典型病程,起始期（肾前性期）：可逆转；维持期（少尿期）：典型7-14天；多尿期：常持续1-3周；恢复期：肾小管功能需数月恢复；,Page 6,病例1,男，47岁，“发热伴腹泻三天”于2011年12月24日入院，入院诊断：肠道感染，感染性休克，多器官功能不全。12月23日我院胸部CT提示右下肺少许炎症，两上肺肺气肿，两侧胸膜肥厚；腹部CT提示轻度脂肪肝。过敏史：头孢噻肟、硝苯地平过敏?高血压史，长期皮疹皮炎病史，华山医院诊断“嗜酸性粒细胞增多性皮炎”，予激素治疗，患者不规则服用；,7,8,治疗抉择？,2011.12.28血培养：金葡菌（MSSA);2011.12.28血尿素8.8mmol/L，血尿酸186umol/L，血肌酐84umol/L；C反应蛋白86.8mg/L；降钙素原 4.55ng/mL；血白细胞15.19X109/L，中性粒细胞百分比79.6%，淋巴细胞9.9% ，嗜酸性粒细0.1 % ；2011.12.25尿蛋白+，红细胞2-5/HP,白细胞0-2/HP; N已酰D葡萄糖苷酶4.8U/L，血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C 1.63mg/l,9,2011.12.28开始万古霉素50万u,q8h+头孢他啶2g, q12h;,10,再次抉择?,2011.12.30血培养：金葡菌（MSSA);2011.12.30尿量1900ml;2011.12.31血尿素6.1mmol/L，血尿酸274umol/L，血肌酐 131umol/L；C反应蛋白93.9mg/L；血白细胞41.23X109/L，中性粒细胞百分比95.5%，淋巴细胞0.9 %，嗜酸性粒细胞0；（6AM)2011.12.31尿蛋白+，红细胞3-5/HP,白细胞2-4/HP; 2012.1.1N已酰D葡萄糖苷酶 18.4U/L，血半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C 2.38mg/l,11,患者的Rifle 分级,尿量无减少；2011.12.31血肌酐 131umol/L（1.6倍） GFR= (140-47）90(kg) 131（umol/l)0.81=78.9；(GFR下降35.9%） 2011.12.28血肌酐84umol/L， GFR= (140-47）90(kg) 84（umol/l)0.81=123诊断：急性肾功能不全（肾损伤危险）,Page 12,早期标志物,N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG) 肾小管损害敏感和持久的指标，其上升幅度与肾损伤程度成正比，可早于Scr 1296 h升高，特异性较差；半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(Cys C) 较SCr改变要提前1-2 天；,Page 13,AKI病因鉴别,腹部CT提示轻度脂肪肝。肾后性无依据。,Page 14,糖肽类抗生素肾脏损害,引起急性肾小管坏死，呈剂量依赖性。急性肾小管坏死1、尿比重、渗透压: 等渗尿( 比重 40mEg /L3、滤过钠排泄分数( FENa) : 1%4、肾衰指数(RFI) : 1,15,急性肾损伤鉴别(?）,16,病史,2011.12.31：3：20左右突发胸闷气急，心电监护室患者心率100bpm，律齐，呼吸频率30次/分，氧饱和度70%，BP：200/100mmHg，体温38.9摄氏度，听诊双肺散在哮鸣音；予速尿、地塞米松、喘定、硝酸甘油及吗啡治疗，面罩接呼吸机Bipap模式辅助通气；4:00硝酸甘油泵5ml/h, 5:10 调为2ml/h ，5:45停硝酸甘油；2011.12.31：10:48血压86/65mmHg，HR61bpm，律齐。周身皮肤湿冷，予多巴胺静脉泵注；,17,急性肾损伤后措施,停用万古霉素+头孢他啶；阿拓莫兰静滴；维持循环，补液与利尿结合；,18,随访,19,诊断与鉴别诊断（总结）,诊断：急性肾衰竭还是慢性肾疾患基础上急性恶化？,20,急性肾衰竭病因鉴别,肾后性肾前性肾性,Page 21,肾后性因素,内源性因素 腔内的：结石、血块、乳头坏死； 管壁内的：尿道狭窄、前列腺增生或肿瘤、膀胱 肿瘤、放射性狭窄；外源性因素 盆腔肿瘤 腹膜后纤维化,Page 22,肾前性因素,低血容量 出血 容量缺失（腹泻、呕吐、不恰当利尿、烧伤等）低血压 心源性休克 分布性休克水肿状态 心力衰竭 肝硬化 肾病综合征肾血管性低灌注 非甾体类抗炎药物/选择性环氧化酶2抑制剂 血管紧张素转化酶抑制剂/ 血管紧张素受体抑制剂 腹主动脉瘤 肾动脉狭窄或闭塞 肝肾综合征,Page 23,肾性因素,肾小球疾病 炎症：感染后肾小球肾炎、冷球蛋白血症、风湿性紫癜病、系统性红斑狼疮、ANCA相关性肾小球 肾炎、抗肾小球基膜病 血栓：弥漫性血管内凝血、血栓性微血管病间质性肾炎 药物诱导：非甾体类抗炎药、抗生素 浸润性淋巴瘤 肉芽肿：肉状瘤病、结核病 感染相关：感染后、肾盂肾炎肾小管损伤 缺血：长时间肾低灌注 毒素：药物（如氨基糖苷类）、造影剂、色素、重金属等 代谢：高钙血症、球蛋白轻链 结晶：草酸盐、尿酸盐血管性病变 血管炎 冷球蛋白血症 结节性动脉炎 血栓性微血管病 胆固醇栓子 肾动脉或肾静脉血栓,Page 24,肾前性与急性肾小管坏死鉴别（1）,补液试验 容量不足、体液丢失病史； 体检发现皮肤粘膜干燥、低血压、颈静脉充盈不明显； 试补液和注射利尿剂，观察循环负荷情况；,Page 25,鉴别（2）仅参考,Page 26,病例2,女，70岁，“少尿浮肿一周”2013年8月14日来我院。明确为“子宫颈癌”在肿瘤医院放疗；体检：全身浮肿，嗜睡，贫血貌，心肺无阳性体征，腹部膨隆，中下腹部压之不适，四肢肌力正常。,Page 27,B超：双肾积水；双侧输尿管上段扩张,右肾1044846mm，肾盂分离15mm，左肾1024546mm，肾盂分离13mm。右侧输尿管上段内径6mm，左侧输尿管上段内径6mm，中下段均显示不清。膀胱不充盈，膀胱子宫附件显示不清。CDFI示肾血流正常。残余尿()。,Page 28,CT：宫颈肿块累及双侧输尿管可能，双侧泌尿系梗阻积水，建议MRI；左侧耻骨上支骨质破坏；肝右叶小囊肿。,Page 29,Page 30,肌酐1577umol/L，尿素25.1mmol/L；血常规：RBC3.32X1012/L,Hb96g/L,WBC8.85X109/L,N77.6%,L13.9%,PLT 273X109/L钠130mmol/L，钾9.3mmol/L，氯100mmol/L；PH值：7.37；血二氧化碳分压：32mmHg；血氧分压：122mmHg；BE-5.9,碳酸氢根18.1mmol/l（鼻管吸氧2L）,Page 31,诊断,急性肾功能不全?慢性肾功能不全急性恶化（衰竭期）,Page 32,治疗,8月14日3PM转抢救室，4PM室颤，5PM床旁血透，8月15日上午B超下双肾盂穿刺；8月16日钠142mmol/L，钾5.4mmol/L，氯107mmol/L；肌酐923umol/L，尿素13.8mmol/L；,Page 33,病例3,男，98岁。“咳嗽咳痰2周，加重1周”于2012年12月3日入EICU。尿潴留2年，长期留置导尿。2011年5月20日肾功能肌酐141mmol/l，GFR=(140-97)x40 (141x0.81)=15.1。肺部CT:右上肺支扩伴两肺感染，两肺少许慢性及陈旧灶，两侧胸膜增厚伴部分胸膜钙化。2012.12.3 血常规：白细胞：16.12109/l，中性93.9%，Hb：86g/l；PH值：7.16；血二氧化碳分压：46.00mmHg；血氧分压：48.0mmHg；BE-11.8,碳酸氢根15.7mmol/l（面罩吸氧10L）血尿素30.1mmol/L，血尿酸319umol/L，血肌酐322umol/L（2.3倍）；12.5 B超：右肾(80x34x37)轻度积水（肾盂分离11mm)；左肾偏小(68x30x35) 参考长径10-12cm,宽5-6cm,厚3-4cm,Page 34,12-7床旁胸片,两肺炎症，两侧少量胸水,Page 35,12-18尿素：78.4mmol/L；肌酐：629umol/L；尿酸：459umol/L；12-19昏迷，浮肿，多巴胺11ug/kg/min维持；12-19 16：08血气：（呼吸机 BIPAP 16/4 FiO2 100%）PH值：7.19；血二氧化碳分压：40.00mmHg；血氧分压：103.0mmHg；钾离子：6.00mmol/L；钠离子：152.00mmol/L；离子钙：1.18；氯离子：113.00mmol/L；碱剩余（标准化）：-12.40mmol/L；碳酸氢根离子(标准化)：14.70mmol/L；12-20 3：34死亡。,Page 36,临床表现,尿量异常12-18尿量300ml,12-19无尿；容量超负荷12-19凹陷性水肿，神志不清等；氮质血症消化系统症状（12-11鼻饲），出血倾向（12-7呕血），尿毒症脑病；代谢性酸中毒 19日PH值：7.19，共用750ml碳酸氢钠电解质紊乱 19日（血气分析）钾离子：6.00mmol/L；钠离子：152.00mmol/L；氯离子：113.00mmol/L；离子钙：1.18；,Page 37,患者的Rifle 分级,18日尿量300ml(诊断标准，0.3X40X24=288)；2012.12.18血肌酐 629umol/L（4.5倍） GFR= (140-98）(40kg) 629（umol/l)0.81=3.3；(GFR下降78%） 诊断：慢性肾功能不全急性恶化（衰竭）,Page 38,肾后性鉴别,12-13B超：右肾轻度肾盂分离（6mm)；右侧输尿管上段扩张(内径4mm)；前列腺增生。,Page 39,肾前性与肾性鉴别,12-711点30分左右出现血压下降，降至70/50mmHg，心率120-150次/分；12-719点12分PiCCO监测:CO1.89 CI1.34 GEDI533 ELWI15.5 SVRI 4176； 12-11PiCCO监测:CO 3.19，CI 2.26，GEDI 650， ELWI15.7， SVRI 2757，PVPI：1.98；,Page 40,出入液量与Cr,Page 41,急性肾衰竭治疗原则,R危险：明确诊断、消除诱因、保护肾；I损伤：尽早血液净化，预防并发症；F衰竭：积极血液净化，有效治疗并发症；L丧失：避免再次诱因，治疗原发病，促进肾修复；E终末期：定期血液净化或肾移植；,Page 42,实施,(1)纠正可逆病因，预防额外损伤；病因治疗，处理容量不足、休克、感染等；停用肾毒性药物；多巴胺：不应常规使用；呋塞米：静注5分钟起效，维持6小时；剂量无定论，过大剂量可致恶心、呕吐、永久性耳聋、肾间质损坏；,Page 43,(2)维持体液平衡,少尿期：量出为入，补液量=显性失液量+非显性失液量-内生水量；“大致入液量按前一日尿量+500ml”？多尿期：注意液体与电解质及时补充；,Page 44,(3)防治高钾