小儿危重创伤的评估

小儿危重创伤的评估,小儿创伤概况,儿童受伤死亡的五大原因1.车祸：每年有大约1千万儿童车祸受伤，有26万儿童死于车祸。车祸是10-19岁孩子主要死亡残疾原因。2.溺水：每年有300万儿童溺水，有17.5万名儿童溺死。3.烧伤灼伤：每年有9.6万儿童因被烧伤或灼伤而死亡，低收入和中等收入国家儿童的这一死亡率是高收入国家的11倍。4.摔落：每年有数十万计儿童摔伤，有4.7万儿童摔死。5.中毒：每年有4.5万多名儿童死于意外中毒。 （ 2008年世界预防儿童伤害报告）,小儿创伤概况,目前中国14岁以下的儿童有3亿多，据最新研究显示，中国每年有1000万左右儿童发生意外伤害，有10万左右儿童因伤害死亡，有40万左右儿童因伤害而致残。,小儿创伤概况,中国儿童伤害的死亡率和致残率较高，报告显示：儿童意外伤害已成为目前我国14岁以下儿童的第一位死因 ，占儿童死亡数的50%。,儿童伤害残疾概况,017岁儿童伤害残疾发生率为65.1/10万。 跌伤（第一位） 37.54% 道路交通伤（第二位） 26.58%。,儿童致死性伤害发生概况,117岁儿童致死性伤害发生率为53.7/10万，伤害死因占全部死因的69.44%。14岁组 99.4/10万 59岁组 56.8/10万1014岁组 31.5/10万 1517岁组 21.1/10万男性：女性 1：2.5 溺水（第一位） 68% 道路交通伤（第二位） 20%,儿童非致死性伤害类型分布,0岁组： 跌伤、烧烫伤、动物致伤14岁组： 动物致伤、跌伤、烧烫伤59岁组： 动物致伤、跌伤、道路交通伤1014岁组： 动物致伤、跌伤、道路交通伤1517岁组： 跌伤、道路交通伤、动物致伤,小儿严重创伤的特点,1.致伤能量大，可涉及多系统、多脏器、多部位。2.伤情变化快。3.常伴有严重生理紊乱和病理改变（尤其是钝性伤能量大，病理生理变化更为显著）。4.患儿配合能力差（主诉不准确）。5.容易漏诊（皮下组织疏松，常合并软组织严重损伤）。,小儿严重创伤的特点,多发伤常见体表面积大，能量和热量丢失多（需求大）头、颈部外伤更严重肺功能储备差（易缺氧）实质性脏器（肝、脾、胰、肾）易受损四肢易受伤，但脊柱、脊髓损伤少见再生、恢复能力强,初次评估与复苏（ABCDEF）,Airway 气道和颈椎Breathing 呼吸和通气Circulation 循环和出血Disability 神经系统和功能评估Exposure 充分暴露和全面检查Family 咨询家长获取信息,Airway 气道和颈椎,气道部分或完全阻塞征象：喘鸣、发声障碍、喘息、呼吸频率过高或过低、意识障碍（烦躁、嗜睡、昏迷）。气道开放：双手托颌法，面罩高浓度给氧，固定颈椎。气管插管指征： 1.气道内存在血性液或呕吐物 2.颜面部、颈部创伤导致气道阻塞 3.顽固性低血氧（ PaO2 50mmHg） 4.休克 5.GCS评分20ml/kg或持续引流量2ml/kg/h。5.开放性伤口 创面压迫止血6.低血氧 若由于膈肌上移或（哭闹）胃胀气所致，留置胃管及减压。气管插管指征同前。,Circulation 循环和出血,儿童对2530%以内的血容量丢失都有较好的耐受性，低血压可能是儿童创伤性休克最后出现的征象，因此创伤后儿童可出现突发性心跳骤停。正常血压：新生儿(028日龄) 60mmHg婴儿（112月龄） 70mmHg儿童（110岁） 70mmHg+（2mmHg年龄）,Circulation 循环和出血,儿童休克征象：意识状态、皮肤改变（苍白、出汗、发绀），毛细血管充盈延迟（正常2s）外周动脉搏动减弱，少尿等。处理：建立两条静脉通道，快速输注20ml/kg晶体液（最快60ml/kg）；必要时输注10ml/kg浓缩红细胞，持续监测呼吸、心率、血压、血氧变化。开放性活动性出血加压包扎，四肢活动性出血可用止血带。,Disability 神经系统和功能评估,对于创伤患儿要求快速评估其神经系统，包括意识状态、视乳头水肿情况、瞳孔大小及反射、肢体运动和协调性、血糖水平。常采用的量表包括GCS评分、AVPU评分、PCS评分（改良版的GCS)。,Disability 神经系统和功能评估,AVPU评分A觉醒V语言刺激有反应P疼痛刺激有反应U无反应,Disability 神经系统和功能评估,1. AVPU评分或GCS评分 头部外伤且GCS评分9分：气管插管、头部CT、神外会诊；若血压正常予甘露醇（0.250.5g/kg）脱水，保持PaCO2 35mmHg。2.瞳孔大小和反应 若有脑疝表现保持PaCO2 30 35mmHg3.肢体运动和协调性 保持脊柱稳定，若有脊髓损伤考虑使用甲泼龙30mg/kg静推，再5.4mg/kg/h维持23h。,Exposure 充分暴露和全面检查,充分暴露全面检查 快速全面检查，注意保温,Family 咨询家长获取信息,咨询患儿家长或监护人或目击者了解更多详细病史及信息。,二次评估病史（AMPLE法）,Allergies 过敏史Medications 用药情况Past medical history 既往病史Last meal 最后用餐时间Environment 、events 周围环境与事件,二次评估注意事项,全面检查破伤风免疫抗生素生命体征尿量,复苏无效时重点评估5个部位,1.胸部损伤：是否存在延迟性胸腔出血，有无心脏压塞等。2.腹膜后损伤：是否存在腹膜后血管、脏器损伤导致血肿。3.腹腔内损伤：肝、脾及胃肠道等出血是否有效控制。4.下肢长骨骨折：可能因为昏迷或脊髓损伤无感觉而无症状，因对照检查两侧肢体。5.骨盆骨折：是否存在骨盆骨折，是否稳定。,生命体征稳定后评估,多发伤儿童以CRASH PLAN指导查体，防止漏诊。,Cardiac 心脏和循环,小儿总体液量及血容量绝对值小，少量失血即可影响血容量，且组织液进入血管内恢复血容量的代偿功能差，临床有时观察不到休克的代偿期。要及早防治休克，以免休克发展到失代偿期而难以救治。,Respiratory 呼吸和胸部,小儿胸部损伤特点：肋骨骨折少多数肺挫裂伤不合并肋骨骨折易发生支气管损伤 呼吸困难是小儿胸部损伤的突出表现，伤后即出现不同程度的呼吸窘迫则应考虑有肺挫伤可能。,Abdomen 腹部,在儿童创伤死因中腹部损伤继头部和胸部损伤之后位居第三，小儿腹部损伤极易漏诊。小儿腹部损伤主要征象包括：受损的膈肌运动所致的呼吸急促、腹部触痛、淤斑和休克。对于可疑小儿腹部损伤建议CT检查。,Spinal 脊柱和脊髓,单纯小儿脊柱和脊髓损伤少见，多发伤时应排除脊柱和脊髓损伤。注意局部触痛和脊柱畸形。是否存在完全或不完全的感觉或运动障碍。,Head 头部,小儿头部损伤最为常见，是主要死因。评估患儿头部损伤情况时仍需遵循ABC原则，即首先确保患儿的气道、呼吸和容量，以保证足够的脑灌注和氧供。评估患儿头部损伤可使用AVPU和GCS评分。任何头部损伤都应警惕合并颈椎损伤。,Pelvis 骨盆,儿童骨盆骨折常合并尿道损伤、失血性休克等。注意是否有骨盆变形或不对称，双下肢不等长？是否有触痛？髋关节活动情况。是否有腹股沟区或阴囊处巨大血肿，直肠指诊是否触及骨性隆起或血肿？,Limbs 四肢,有无肢体不等长、旋转、成角畸形，有无关节脱位征象，或者患儿哭闹不安，不愿活动某一侧肢体？怀疑一侧肢体骨折或关节脱位时应同时拍摄X光片以做对比。,Arteries 动脉,血管损伤往往意味着严重创伤。顽固性低血压时应考虑是否有胸腹腔、盆腔大血管损伤。检查四肢时应常规触诊末梢动脉搏动情况。,Nerve 神经,小儿神经损伤大多由于骨折损伤相应神经，应根据相应肢体的感觉、运动障碍情况判断神经损伤情况，并注意有无骨