先兆子痫和子痫病人的麻醉处理

先兆子痫和子痫病人的麻醉处理,李俊,先兆子痫：流行病学,发病率一般为 5-7%.不同人群可有很大变化依然是母亲死亡的主要原因.母亲死亡的主要原因.U.S. (1987-90).PIH: 17.6% 母亲死亡, 死亡原因的第三位先兆子痫 9.4%; 子痫 7.4%墨西哥 (1990-95).PIH: 26% 死亡 (2204), 第二位死因在大多数发达地区和医疗条件良好地区: 46% 死亡,2018/7/14,先兆子痫和子痫的麻醉处理,2,妊娠期高血压：分类,妊娠诱发的高血压.高血压不伴随蛋白尿/水肿.先兆子痫.轻度重度子痫并存高血压: 原先存在或持续高血压.因妊娠加重的高血压叠加的先兆子痫（superim.posed preeclampsia）叠加的子痫（superimposed eclampsia）一过性高血压: 发生于妊娠后三月，轻度.,2018/7/14,先兆子痫和子痫的麻醉处理,3,先兆子痫: 定义,高血压. 140/90.相对 不再有诊断意义.蛋白尿. 300 mg/24 hs 或者 1+ on urine dipstick对诊断并非必须; 可能发生较晚水肿 (非体位性的).很常见且难以量化，故很少有确定或否定诊断的意义,2018/7/14,先兆子痫和子痫的麻醉处理,4,重度先兆子痫的诊断标准,SBP 160 mm HgDBP 110 mm Hg蛋白尿 5 g/24或3-4+ on dipstick少尿 40 岁非洲-美洲种族糖尿病,2018/7/14,先兆子痫和子痫的麻醉处理,6,病因学及预防1,病因未明.有多种学说:基因说免疫学说营养素不足说 (calcium, magnesium, zinc)补充营养未能证明有效胎盘原因说 (缺血),2018/7/14,先兆子痫和子痫的麻醉处理,7,病因学及预防2,大多数存在的缺陷是前列环素/血栓素相对不足正常情况下 (即非先兆子痫者)，前列环素增加8-10倍，而血栓素仅少量增加 .前列环素的有益效果占优势.扩血管, 减少血小板凝聚, 子宫张力在先兆子痫,血栓素的作用占优势 . 血栓素 (来自血小板，胎盘). 前列环素 (来自内皮，胎盘).,2018/7/14,先兆子痫和子痫的麻醉处理,8,先兆子痫的预防1: Aspirin,阿司匹林已广泛用于 血栓素产生为目的的治疗.CLASP 研究, 1994, 多中心r, 随机.CLASP 协作组, Lancet 1994;343:619-299364 妇女, PIH or IUGR ，or 有 PIH or IUGR 危险因素每日60 mg ASA . vs. 安慰剂PIH的发生轻度减少 (12%) 早产轻度减少: 20 vs 22%新生儿结局无差别,2018/7/14,先兆子痫和子痫的麻醉处理,9,先兆子痫的预防2: Aspirin,NIH 高危病人研究, 随机, 60 mg/日 aspirin 与 安慰剂.Caritis, et al., N Engl J Med 1998;338:701-5 孕前 DM (471 patients)慢性高血压 (774 patients)多胎妊娠 (688 patients)既往先兆子痫历史 (606 patients)任何小组或小组的集合，先兆子痫的发展均无减少.围产期死亡，早产, IUGR, 母亲或胎儿出血并发症均无差别 .,2018/7/14,先兆子痫和子痫的麻醉处理,10,先兆子痫：机理,时下被最接受的先兆子痫的发病机理是：全内皮细胞功能障碍Redman:内皮细胞功能障碍正是广泛血管内炎症反应的表现之一.（Redman, et al., Am J Obstet Gynecol 1999;180:499-506）存在于正常妊娠先兆子痫时更为严重认为炎性刺激的来源是: 胎盘,2018/7/14,先兆子痫和子痫的麻醉处理,11,病理生理学：心血管1,在严重先兆子痫，有典型循环高动力状态：正常-高 CO, 正常-中. 高 SVR, 正常的 PCWP 和 CVP.尽管充盈压正常, 血管内容量仍然减少 (在严重 PIH ，30-40% ).其表现的变异取决于既往的治疗和疾病的严重程度与病程.身体总含水量增加 (全身水肿).,2018/7/14,先兆子痫和子痫的麻醉处理,12,病理生理学：心血管2,先兆子痫病人因胶渗压(COP)降低而有发生肺水肿倾向, 产后进一步降低:胶渗压:产前产后正常妊娠:22 mm Hg17 mm Hg先兆子痫:18 mm Hg14 mm Hg,2018/7/14,先兆子痫和子痫的麻醉处理,13,病理生理学,呼吸:气道水肿; 应用较小的气管导管 (6.5) 肺水肿危险; 70% 产后肾:肾血流 & GFR 下降由于 血浆容量或肾动脉痉挛，可导致肾衰由于肾小球病变可导致蛋白尿小球毛细血管内皮肿胀 w/sub 内皮蛋白沉积( endothelial protein deposits)产后肾功能迅速恢复,2018/7/14,先兆子痫和子痫的麻醉处理,14,病理生理学：肝脏,RUQ 疼痛严重.重要表象, 尤其是当伴随肝酶升高时由肝脏肿胀、 periportal 出血、包膜下血肿肝破裂(占死亡率的30% )约 20% 严重先兆子痫发生HELLP综合征.,2018/7/14,先兆子痫和子痫的麻醉处理,15,病理生理,凝血过程:全身高凝状态，伴血小板激活和纤溶增强.血小板减少常见, 但仅 10% 不到病人血小板计数 100,000.可发生DIC, 特别是伴有胎盘剥脱时.神经病学:症状:头痛，视觉改变，抽搐 .通常存在反射过强 .可发生子痫性抽搐 even w/out BP.可能原因: 高血压脑病，脑水肿，脑内血栓形成，出血，血管痉,2018/7/14,先兆子痫和子痫的麻醉处理,16,产科处理,经典“镇静和分娩” （stabilize and deliver）.待产期间的医学处理:当胎儿 34 wks：应用激素 48 hours抗高血压，维持 DBP 155mmHg,仅12%舒张压105mmHg.极少需要使用有创监测,2018/7/14,先兆子痫和子痫的麻醉处理,18,抗高血压治疗,急性期控制最常用: 肼苯哒嗪, 拉贝洛尔.Nifedipine 可以使用, 但当与硫酸镁同时使用时可能意外地发生低血压.对于难以控制的高血压: 可以使用硝酸甘油或硝普钠.硝普钠;用量和时程应予以限制,以防止致命的氢氰酸盐中毒通常需要有创动脉压监测ACE抑制剂对胎儿有不利影响，为禁用.,2018/7/14,先兆子痫和子痫的麻醉处理,19,抽搐的预防和治疗,硫酸镁与苯妥英钠用于先兆子痫的预防的比较. Lucas, et al., N Engl J Med 1995;333:201-5.2138 病人(75% 有轻度 PIH).母亲和胎儿后果相似 ，但苯妥英钠组有10 例抽搐 (MgSO4组为0).Mg 与安定 345:1455Mg 组病人比安定组或苯妥英钠组病人抽搐发作的可能性分别减少 52% 或 67%.,2018/7/14,先兆子痫和子痫的麻醉处理,20,抽搐的预防,有力证据证明硫酸镁适合于：子痫病人抽搐的治疗.严重先兆子痫病人抽搐的预防.硫酸镁在预防轻度先兆子痫的作用较不明晰.尚需要等待大宗前瞻性随机的和安慰剂对照的研究.,2018/7/14,先兆子痫和子痫的麻醉处理,21,硫酸镁1,硫酸镁有多种功效; 其控制抽搐的机制尚不清楚.NMDA (N-甲基-D-天冬氨酸盐) 拮抗剂.血管扩张剂.在先兆子痫病人多普勒超声图上显示大脑 parenchymal 血管扩张增加前列环素释放.潜在的副作用:用量过大所致的毒性作用 (呼吸，心脏). 出血. 出血引起的低血压的严重程度. 子宫收缩力.,2018/7/14,先兆子痫和子痫的麻醉处理,22,硫酸镁2,经肾脏排出.先兆子痫发展为肾衰的倾向.监测血镁水平：经常性临床上观察 (膝反射)或每6-8小时测血镁一次 .治疗水平l:4-7 meq/L膝反射消失水平:8-10 meq/L呼吸抑制:10-15 meq/L呼吸麻痹:12-15 meq/L心脏停止:25-30 meq/L鎂中毒的处理:停硫酸镁, IV 钙剂, 气道处理.,2018/7/14,先兆子痫和子痫的麻醉处理,23,子痫的处理,惊厥通常为短阵的.必要时,给小剂量巴比妥或苯二氮卓类 (STP, 50 mg, 或咪唑安定, 1-2 mg)并面罩给氧.如惊厥持续或病人无呼吸，行快速诱导、压迫环状软骨下气管插管术.一旦病人苏醒、肌松药作用消退、并已用硫酸镁，即行拔管.,2018/7/14,先兆子痫和子痫的麻醉处理,24,先兆子痫病人分娩镇痛的麻醉目标,建立和维持血流动力学稳定 (控制高血压、避免低血压).提供优良的分娩镇痛.预防先兆子痫并发症：颅内出血肾衰肺水肿子痫能迅速提供C/S麻醉.,2018/7/14,先兆子痫和子痫的麻醉处理,25,先兆子痫病人区域性分娩镇痛的益处1,减轻疼痛的作用超过注射麻醉性镇痛药.有益的血流动力学作用: 血压降低20% 而 SVR下降很少 77:20-6 血管阻力 & 减轻血管痉挛,2018/7/14,先兆子痫和子痫的麻醉处理,26,先兆子痫病人区域性分娩镇痛的益处2,在严重先兆子痫明病人，硬膜外镇痛 绒毛血流 77% 而不伴母亲 BP or FHR 异常.Jouppila, et al., Obstet Gynecol 1982;59:158-61.大宗 (385) 先兆子痫病人; 硬膜外分娩镇痛 vs. PCIA 度冷丁. FHR or C/S均无 产钳率仅见于 0.125% 布比卡因输注组在 PCIA 组： 增加纳洛酮的使用, 脐动脉 pH, 1 min Apgar评分,2018/7/14,先兆子痫和子痫的麻醉处理,27,部位麻醉与先兆子痫,硬膜外分娩镇痛的最重要优点之一是 提供迅速开始紧急剖腹产麻醉的途径 .既往人们关心先兆子痫病人C/S 再次应用部位麻醉镇痛.在有容量紧缩的病人中因交感神经切除可能导致严重 BP . 部位阻滞时因过渡输液有肺水肿危险.处理 BP而应用缩血管药带来的危险 .,2018/7/14,先兆子痫和子痫的麻醉处理,28,严重先兆子痫病人C/S应用部位麻醉 vs. 全身麻醉 1,全麻l vs. 脊麻 (CSE) vs.硬膜外Wallace, et al., Obstet Gynecol 1995;86:193-9前瞻性, 随机研究.所有以上麻醉均被安全应用.避免喉镜操作时 BP 的措施：术前应用 肼苯哒嗪;插管前即刻IV NTG & 利多卡因.部位麻醉时避免 BP 的措施：麻醉前 1000 cc LR 液体负荷 & SBP 100时静注麻黄素 5 mg .,2018/7/14,先兆子痫和子痫的麻醉处理,29,严重先兆子痫病人C/S应用部位麻醉 vs. 全身麻醉2,部位麻醉组BP仅在切皮时比全麻组低 20% ; 最低血压无差别.部位麻醉组病人多接受 800 cc 静脉输液.2200 cc vs. 1500 cc为无合并肺水肿婴儿的结局相似.告诫: 病例为非紧急的; 没有一例为非可靠 FHR 图.在紧急情况下，全麻诱导前可能没有足够时间控制高血压 .,2018/7/14,先兆子痫和子痫的麻醉处理,30,硬膜外与脊麻用于严重先兆子痫病人剖腹产,Hood, et al., Anesthesiology 1999;90:1276-82回顾性性资料.术中最低血压无区别.总麻黄素使用量小，且无差别.脊麻组多输液400 cc .无肺水肿归因于术中输液母婴结局相似.,2018/7/14,先兆子痫和子痫的麻醉处理,31,先兆子痫病人应用部位麻醉与全麻的比较1,对于无紧急情况的严重先兆子痫病人，许多麻醉者宁选用硬膜外麻醉.对于紧急病例，认为脊麻也属安全.这有理由让我们避免选用全麻，后者存在潜在性肿胀的困难气道和/或高血压倾向.,2018/7/14,先兆子痫和子痫的麻醉处理,32,先兆子痫病人应用部位麻醉与全麻的比较2,在产科麻醉中，全麻有众所周知的危险: 可能导致麻醉相关产妇死亡率增高16倍.大多数是由于气道/呼吸并发症, 后者仅在先兆子痫病人中恶化.,2018/7/14,先兆子痫和子痫的麻醉处理,33,先兆子痫病人应用部位麻醉与血小板计数1,在对先兆子痫病人实施部位阻滞之前，建议检查血小板计数.对于先兆子痫病人实施部位麻醉时没有安全的最低血小板计数数值.任何临床的DIC证据，都是实施部位麻醉的禁忌症.在没有上述征兆时, 大多数麻醉医师在plt计数 100K时选用部位麻醉,；许多人在plt计数80-100K选用；但80K 时也有人应用(尤其是脊麻).,2018/7/14,先兆子痫和子痫的麻醉处理,34,先兆子痫病人应用部位麻醉与血小板计数2,当面对 病人plt 计数 100K选部位阻滞时, 最重要的事是密切监测阻滞的消退过程有无异常 .用出血时间作为硬膜外出血危险性的指标是不可信的，现已不用.低剂量 阿斯匹林 不是先兆子痫病人选用部位麻醉的禁忌症.CLASP 研究: 1422 例服用aspirin的妇女行硬膜外阻滞无任何出血并发症.,2018/7/14,先兆子痫和子痫的麻醉处理,35,先兆子痫病人实施全麻的危险性,气道水肿常见.诱导前强制性迅速复查气道.水肿可在疾病过程的任何时候出现或加重.舌 ，面部, 喉头喉镜操作和插管