溃疡性结肠炎课件(新)

溃疡性结肠炎（UC）,王 勇,定义,溃疡性结肠炎UC是一种病因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病，又称非特异性溃疡性结肠炎。 病变部位：位于大肠，呈连续性非节段性分布，多数在直肠、乙状结肠。也可扩展至全结肠，如果累及回肠末端，称为倒灌性回肠炎。 病变主要限于结肠粘膜与粘膜下层。分为活动期和缓解期，呈反复发作，慢性病程。,流行病学,UC 在欧美国家是常见的肠道疾病。我国UC的发病率明显低于国外。1. 发病率：在欧美国家，UC发病率为36人/10万人。白人高于有色人种。亚洲地区发病率低。2.性别：国外统计资料显示，UC以女性多见。国内资料，男女比例1.9：1。北医大一院资料显示，男女比例1：1.07。男女发病率无明显差异。3. 发病年龄：见于任何年龄。我国以中年多见，北医大一院资料显示，2150岁占到68.3%。儿童或老年人发病，一般病情较重。,病理,1、活动期 黏膜呈弥漫性充血、水肿，黏膜质地变脆，呈颗粒状，伴有渗血或密集的小出血点或糜烂。组织变脆、触之易出血。开始有浅且大小不一溃疡形成，继而溃疡增大，沿结肠纵轴发展，融合成广泛、不规则的大溃疡。 结肠病变一般限于粘膜及粘膜下层，很少深入肌层，并发结肠穿孔、瘘管或周围脓肿少见。重症患者溃疡累及肌层或浆膜 层，可出现穿孔，引起弥漫性腹膜炎、结肠或直肠周围脓肿或瘘管。 少数暴发型或重症患者病变累及结肠全层，可发生中毒性巨结肠，肠壁重度充血，肠腔扩张，肠壁变薄，溃疡累肌层至浆膜层，可出现急性穿孔。,2、慢性缓解期 反复发作的慢性炎症，肠黏膜肉芽组织增生形成炎性息肉、肠壁增厚及肠腔狭窄。炎性息肉。又称假息肉。结肠变形缩短。少数可癌变。,临床表现,起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发起病。病程呈慢性经过，多为发作期与缓解期交替，少数持续并逐渐加重。有文献报告，复发高峰在春秋季，而在夏季减少。 诱因：饮食失调、劳累、精神刺激、感染等。临床表现与病变范围、病型及病期有关。,一、消化系统表现：1.腹泻 主要由于炎症导致肠粘膜对水钠吸收障碍以及结肠运动功能障碍。粘液脓血为炎症渗出、粘膜糜烂及溃疡形成所致。 轻重不一，轻者24次/d，便血轻或无，或腹泻与便秘交替出现；重者10次/d以上，脓血显见，可稀水样便，大量便血。粪质多为糊状，性状为黏液脓血便或血便。黏液血便是本病活动期的重要表现。偶有便秘者。 大便次数、粪质及便血的程度反应病情轻重。 病变累及直肠患者可伴有明显下坠或里急后重感，排便不净感。,2.腹痛 轻型可无腹痛，或仅有腹部不适。疼痛程度不一，表现为左下腹及下腹部隐痛，呈阵发痉挛性疼痛，阵痛，亦可涉及全腹，有疼痛便意便后缓解的规律，并发中毒性结肠扩张或炎症波及腹膜时，有持续性剧烈腹痛。 3.其他症状 常有腹胀，严重病例有食欲不振、嗳气、恶心、呕吐及食欲减退等。,4.体征 轻、中型者仅有左下腹或下腹部轻压痛，有时可触及痉挛的降结肠或乙状结肠，重型和暴发型患者常有明显压痛和鼓肠。若有腹肌紧张、腹部高度膨隆、反跳痛、肠鸣音减弱，应注意中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症,二、全身症状中重型患者急性发作期可有低热或中等发热，重症、急性暴发型可有高热，心率增快。病情进展与恶化患者可出现衰竭、消瘦、贫血、水电解质失衡失调、低蛋白血症、营养障碍等表现。,溃疡性结肠炎的临床表现,症状 % 体征 % 腹疼 70.0 发热 36.3 腹泻 93.8 消瘦 28.9 脓血便 71.3 食欲不振 25.0 全血便 10.0 腹部压痛 42.5 里急后重 36.3 腹块 12.0 肝肿大 13.8 关节炎 7.5 脾肿大 12.0 静脉血 1.2,三、肠外表现部分病人有杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎等。偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病。,肠外表现,1.口腔、黏膜病变：鹅口疮样溃疡，胃黏膜多发性可佛他样溃疡和线样溃疡。2.眼损害：眼病为23%；主要为虹膜睫状体炎、球结膜炎和角膜炎等。3. 肝脏病变：发生率约12%；可伴有活动性病毒性肝炎、坏死后性肝硬化、胆管周围炎、原发性硬化性胆管炎、胆结石等。4.泌尿系统病变：可伴有梗阻性尿路病变、肾结石、肾盂肾炎等。5.心血管病变：伴有心包炎、血栓栓塞性血管病变、肺及肾脏的多器官的动脉炎等。6.关节损害：发生率约711.5%，表现为骶髂关节炎、强直性脊柱炎、肥大性关节病及杵状指。7.皮肤损害：较少见，表现为结节性红斑、皮肤坏疽性化脓症、皮肤干燥及多形性红斑等。 8.其他 如胸膜、肺病变；溶血性贫血；侵犯肝肾脾脏等的粪淀粉样变等。,UC的并发症,1.中毒性巨结肠 中毒性结肠扩张：多发生于暴发型或重症病人，预后较差。常因低钾、钡灌肠、使用抗胆碱药或鸦片酊诱发。多发生在横结肠或全结肠，病变广泛严重，累及肌层与肌间神经丛，导致肠壁张力减退，肠蠕动消失，肠腔内容物和气体聚集，形成急性结肠扩张。病情急剧恶化，毒血症明显，脱水、电解质紊乱，鼓肠，腹部压痛，肠鸣音或消失，WBC 。 X线腹部平片见结肠扩张，结肠袋消失，可引起急性穿孔。中毒性肠扩张的临床诊断标准1）腹平片明显扩张，直径超过6 cm2）至少有下列表现中的三种体温38.6 C 心率120次/分白细胞明显增多 贫血3）还须有以下中毒症状的一种 意识障碍 血压降低 脱水和 /或电解质紊乱,2.结肠、直肠癌变 国内发生率低0.1%1.1%，国外可达5%10%。多见于广泛性结肠炎，幼年发病，病程漫长者。3.其他 肠大出血发生率约3%，结肠穿孔、肠梗阻、瘘管形成 、肛门周围脓肿及假息肉。,临床分型,按本病的病程、程度、范围及病期进行综合分型。1.根据病程经过分型 初发型指无既往病史的首次发作。 慢性复发型发作与缓解期交替。 慢性持续型症状持续，间以症状加重的急性发作。 急性暴发型急性起病，病情严重，全身毒血症状明显，可伴有中毒性结肠扩张、肠穿孔、败血症等并发症。,2.根据病情严重程度分型 轻型：腹泻4次/d以下，便血轻或无，无发热、脉率正常，贫血无或轻，消瘦不明显）血浆白蛋白正常或稍低，血沉正常。 中型：介于轻、重度之间，一般指腹泻4次/d以上，仅伴有轻微全身表现。 重型：腹泻6次/d以上，有明显粘液血便，T37.7至少持续2天以上，P90次/min，Hb75g/L，ESR30mm/h，血清白蛋白30g/L，短期内体重明显减轻。3.根据病变范围分型： 直肠炎 、直肠乙状结肠炎 、左半结肠炎 （脾区以下）、广泛性或全结肠炎 （病变扩展至结肠脾区以上或全结肠）、区域分布者称区域性结肠炎。,4.根据病期可分为: 活动期 、缓解期,Sutherland 疾病活动指数,注：总分37.5，脉搏90次/min，血红蛋白（Hb）30mm/h。 3.病情分期 分为活动期和缓解期： 分期标准参见Sutherland 疾病活动指数。顽固性（难治性）UC 指诱导或维持缓解治疗失败，通常为糖皮质激素抵抗或依赖病例。前者指泼尼松在足量应用4周不缓解，后者为泼尼松在减量至10mg/d 而无法控制发作或停药后3个月内复发者。 4.病变范围 分为直肠、直乙状结肠、左半结肠（结肠脾曲以下）、广泛结肠（病变扩展至脾曲以上）或全结肠。 5. 肠外表现和并发症 肠外可有关节、皮肤、眼部、肝胆等系统受累；并发症可有大出血、穿孔、中毒性巨结肠和癌变等。,鉴别诊断,1.感染性肠道疾病：慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴肠病、血吸虫病、肠结核。2.非感染性肠道疾病：克罗恩病、结肠癌、缺血性肠病、肠易激综合征、结肠息肉病。,Crohn病 溃疡性结肠炎,治疗,（一）治疗原则 需根据分级、分期、分段的不同而制定。分级指按疾病的严重度，采用不同的药物和不同治疗方法；分期指疾病分为活动期和缓解期，活动期以控制炎症及缓解症状为主要目标，缓解期应继续维持缓解，预防复发；分段治疗指确定病变范围以选择不同给药方法，远段结肠炎可采用局部治疗，广泛性结肠炎或有肠外症状者以系统性治疗为主。其临床治疗方法包括病因治疗与对症治疗、整体治疗与肠道局部治疗、西医药治疗与中医药治疗相结合。,（二）内科治疗：活动期的治疗目标是尽快控制炎症，缓解症状，缓解期应继续维持治疗，预防复发。,1.活动期的处理 （1） 轻度UC 的处理：可选用柳氮磺胺吡啶（SASP），34g/次，分次口服；或用相当剂量的5-氨基水杨酸（5-ASA ）制剂。病变分布于远段结肠者可酌用SASP 或5-ASA 栓剂0.51g/次，2次/d；也可用5-ASA 灌肠液12g，或氢化可的松琥珀酸钠盐灌肠液100200 mg，保留灌肠，1次/晚。必要时用布地奈德2mg，保留灌肠，1 次/晚。 （2）中度UC 的处理：可用上述剂量水杨酸类制剂治疗，反应不佳者，适当加量或改口服糖皮质激素，常用泼尼松（强的松）3040 mg/d，分次口服。,（3）重度UC 的处理：重度溃疡性结肠炎一般病变范围较广，病情发展变化较快，作出诊断后应及时处理，给药剂量要足，治疗方法如下： 如患者未曾使用过口服糖皮质激素，可口服强的松龙4060mg/d，观察710d，亦可直接静脉给药。已使用者，应静脉滴注氢化考的松300mg/d 或甲基强的松龙48mg/d。 肠外应用广谱抗生素控制肠道继发感染，如硝基咪唑及喹诺酮类制剂、氨苄青霉素或头孢类抗生素等。 应使患者卧床休息，适当输液，补充电解质，以防水盐平衡紊乱。 便血量大，Hb90g/L 以下和持续出血不止者应考虑输血。 营养不良，病情较重者可用要素饮食，病情严重者应 予肠外营养。 静脉糖皮质激素使用710d 后无效者可考虑环孢素静滴24mgkg-1d-1 静脉滴注710 d。由于药物免疫抑制作用、肾脏毒性及其他不良反应，应严格监测血药浓度。因此，从医院监测条件综合考虑，主张在少数医学中心使用。亦 可考虑其他免疫抑制剂，如他克莫司（FK506）,剂量及用法参考药典和教科书。 如上述药物治疗疗效不佳，应及时内、外科会诊，确定结肠切除手术的时机与方式。 慎用解痉剂及止泻剂，以避免诱发中毒性巨结肠。 密切监测患者生命体征及腹部体征变化，及早发现和处理并发症。,2 缓解期的处理 症状缓解后， 应继续应用SASP 或5-ASA 类药物进行维持治疗，时间至少1年或长期维持。SASP的维持治疗剂量一般为口服23g/d，亦可用相当剂量的5-ASA 类药物。糖皮质激素不宜用于维持治疗。6-硫基嘌呤或硫唑嘌呤等用于对上述药物不能维持或对糖皮质激素依赖者。,（三）其他疗法,益生元或益生菌治疗： 适合于有菌群失调的UC 患者，也可用于活动期UC 的辅助治疗。 新型生物制剂治疗：如抗肿瘤坏死因子-（TNF-）单克隆抗体，适用于重症和顽固性（难治性）UC 的治疗，目前国内使用的制剂如英夫利昔（infliximab），5mg/kg于0、2、6 周静脉滴注诱导缓解，以后每8 周维持治疗，可减少中、重度UC 患者的手术率，降低糖皮质激素用量。用药前需严格评估病情，排除潜在的活动性结核及各种感染，应用中应严密观察，注意各种不良反应。,（四）外科手术治疗,（1）绝对指征：大出血、穿孔、明确或高度怀疑癌变者以及组织学检查发现重度异型增生。 （2）相对指征：重度UC 伴中毒性巨结肠，静脉用药无效者；内科治疗症状顽固、体能下降、对糖皮质激素抵抗或依赖，替换治疗无效者；UC 合并坏疽性脓皮病、溶血性贫血等肠外并发症者。,（五）癌变的监测,对病程810年以上的广泛性结肠炎、全结肠炎和病程，3040 年以上的左半结肠炎、直乙状结肠炎患者，UC 合并原发性硬化性胆管炎者，应行监测性结肠镜检查，至少2年1次，并作多部位活检。对组织学检查发现有异型增生者，更应密切随访，如为重度异型增生，一经确认即行手术治疗。,UC中医属“泄泻”、“痢疾”、“肠澼”范畴，其中慢性复发型又属中医“休息痢”范畴，慢性持续型属中医“久痢”范畴。,中医证侯,1. 大肠湿热证 （1）主症：腹泻黏液脓血便。腹痛或里急后重。肛门灼痛。舌苔黄厚或腻。 （2）次症：身热。口干口苦。小便短赤。脉滑数或濡数。 （3）证型确定：具备主症2项（第1项必备）加次症2项，或主症第1项加次症3项。 2. 脾气虚弱证 （1）主症：腹泻、便溏，有黏液或少量脓血。纳差食少。肢体倦怠。舌质淡胖或有齿痕，苔薄白。 （2）次症：腹胀肠鸣。腹部隐痛喜按。面色萎黄。脉细弱或濡缓。 （3）证型确定：具备主症2项（第1项必备）加次症项，或主症第1项加次症3项。 3. 脾肾阳虚证 （1）主症：久痢迁延。脐腹冷痛，喜温喜按。腰膝酸软，形寒肢冷。舌质淡胖有齿痕，苔白润。 （2）次症：腹胀肠鸣。面色晄白。少气懒言。脉沉细或尺脉弱。 （3）证型确定：具备主症2项（第1项必备）加次症2项，或主症第1项加次症3项。,4 肝郁脾虚证 （1）主症：下痢多因情绪紧张而发作，腹痛欲便，便后痛减。胸胁胀闷。脉弦或弦细。 （2）次症：善太息。嗳气。食少腹胀。矢气频作。舌质淡红，苔薄白。 （3）证型确定：具备主症2项（第1项必备）加次症2项，或主症第1项加次症3项。 5 寒热错杂证 （1）主症：黏液血便。腹痛绵绵，喜温喜按。倦怠怯冷。舌质红或淡红，苔薄黄。 （2）次症：便下不爽。口渴不喜饮或喜热饮。小便淡黄。脉细缓或濡软。 （3）证型确定：主症、必备，再加1 项主症或1-2 项次症即可。 6 热毒炽盛证 （1）主症：发病急骤，暴下脓血或血便。腹痛拒按。发热。舌质红绛，苔黄腻。 （2）次症：口渴。腹胀。小便黄赤。脉滑数。 （3）证型确定：主症、必备，再加1项主症或1-2项次症即可。 辨证说明：除上述6个证型外，尚可见瘀血、阴虚等兼证。,中医中药治疗,（1）大肠湿热证 治法：清热燥湿，调气行血。 方药：芍药汤（芍药、黄芩、黄连、大黄、槟榔、当归、木香、肉桂、甘草）加减。 加减：大便脓血较多者，加白头翁、紫珠、地榆凉血止痢；大便白冻、黏液较多者，加苍术、苡仁健脾燥湿；腹痛较甚者，加延胡索、乌药、枳实理气止痛；热甚者，加葛根、金银花、 连翘解毒退热。 （2）脾气虚弱证 治法：健脾益气，化湿止泻。 方药：参苓白术散（人参、茯苓、白术、桔梗、山药、白扁豆、砂仁、薏苡仁、莲子肉、甘草）加减。 加减：便中伴有脓血者，加败酱草、黄连，广木香；大便夹不消化食物者，加神曲、枳实消食导滞；腹痛畏寒喜暖者，加 炮姜，寒甚者加附子温补脾肾；久泻气陷者，加黄芪、升麻、柴 胡升阳举陷。 （3）脾肾阳虚证 治法：温阳祛寒，健脾补肾。 方药：附子理中汤（附子、人参、干姜、白术、甘草）加减。 加减：阳虚明显者，加补骨脂、肉豆蔻温补脾肾；腹痛甚 者，加白芍缓急止痛；小腹胀满者，加乌药、小茴香、枳实理气除满；大便滑脱不禁者，加赤石脂、诃子涩肠止泻。,（4）肝郁脾虚证 治法：疏肝理气，补脾健运。 方药：痛泻要方（陈皮、白术、芍药、防风）加减。 加减：排便不畅、矢气频繁者，加枳实、槟榔理气导滞；腹痛隐隐。大便溏薄。倦怠乏力者，加党参、茯苓、炒扁豆健脾化湿；胸胁胀痛者，加青皮、香附疏肝理气；夹有黄白色黏液者，加黄连、木香清肠燥湿。 （5）寒热错杂证 治法：温阳健脾，清热燥湿。 方药：乌梅丸（乌梅肉、黄连、黄柏、人参、当归、附子、桂枝、川椒、干姜、细辛）加减。 加减：大便伴脓血者，去川椒、细辛，加秦皮、生地榆；腹痛甚者，加徐长卿、元胡。 （6）热毒炽盛证 治法：清热解毒，凉血止痢。 方药：白头翁汤（白头翁、黄连、黄柏、秦皮）加减。 加减：便下鲜血、舌质红降者，加紫草、生地榆、生地；高热者，加水牛角粉、栀子、金银花；汗出肢冷，脉微细者，静脉滴注参附注射液或生脉注射液,中药灌肠治疗,锡类散、康复新液、中药复方保留灌肠等。,疗效评定标准,1 完全缓解 临床症状消失，肠镜复查黏膜病变基本消失或主要症状及肠黏膜病变活动指数总分值降低95%。 2 显效 临床主要症状明显缓解，肠镜复查黏膜病变明显减轻或主要症状及肠黏膜病变活动指数总分值降低70%。 3 有效 临床主要症状有所缓解，肠镜复查黏膜病变有所减轻或主要症状及肠黏膜病变活动指数总分值降低30%。 4 无效 经治疗后临床症状、内镜及病理检查结果均无改善或加重，或主要症状及肠黏膜病变活动指数总分值降低30%。注：疗效评定标准按照尼莫地平法计算公式：疗效指数=（治疗前病变活动指数积分-治疗后病变活动指数积分）治疗前病变活动指数积分100%。,护理问题,1腹泻：由于炎症导致大肠粘膜对水钠吸收障碍以及结肠运动功能失常所致2疼痛：由于炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成、急性穿孔、部分或完全肠梗阻所致3营养失调低于机体需要量：由吸收障碍、腹泻所致4肛周皮肤完整性受损：腹泻后肛周护理不当所致,5体温过高：肠道炎症、继发感染所致6活动无耐力：营养不良、贫血所致7焦虑：由于治疗效果不理想、疾病又反复发作8体液不足的危险：肠道炎症致长期腹泻9潜在并发症-中毒性巨结肠、直肠结肠癌变、肠梗阻：与重度溃疡性结肠炎有关,护理目标,1病人大便次数减少，恢复正常的排便形态2主诉腹痛减轻或缓解3体重增加，无贫血症状或贫血症状得到改善，水电解质平衡，无脱水征4住院期间肛周皮肤完整无破损5体温恢复正常6主诉活动耐力增加,7焦虑程度减轻，能积极主动配合治疗8住院期间保证24小时机体需要量9住愿期间通过护士的密切观察，能够及早发现或避免并发症的发生,护理措施,一般护理1为病人提供舒适安静的环境，嘱病人多卧床休息，避免劳累2定时开窗通风，保持空气清新，控制人员探视，避免感染3正确指导病人食用质软、易消化、少纤维素又富含营养、有足够热量的饮食，避免食用冷饮、水果、多纤维的蔬菜及其他刺激性食物，忌食牛奶及乳制品。,二心理护理1患者入院时热情主动接待，为病人及家属介绍病房环境、作息时间及规章制度。2耐心倾听病人倾诉，安慰病人，稳定病人情绪，放松心态，帮助病人建立信心。3为病人讲解所需检查的目的、术前准备及术后注意事项，减少病人对检查的恐惧。,三治疗配合1观察病人的腹痛性质、部位、持续时间及大便的量、色、性质及次数。2观察病人生命体征变化，尤其是体温的变化3评估病人营养状况及皮肤黏膜情况，观察电解质变化4急性期可予以流食，待病情好转后改为高营养少渣低纤维饮食。病情严重者应禁食并予全胃肠外营养治疗,5准确记录24小时出入量。根据病人身体状况，保证24小时机体需要量6基础护理，保持病人清洁，生活不能自理伴高热的病人注意皮肤的护理，避免压疮的发生。腹泻严重者注意肛周皮肤