胸腔积液的诊治PPT课件

胸腔积液的诊治,三院呼内科 高忠和,1,正常人胸腔内有315ml液体，起润滑作用，胸膜腔的液体是流动的，在正常人,24小时有5001000ml液体,形成与吸收。胸膜腔的液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的由淋巴系统回收至血液，其滤过与吸收处动态平衡。若这种动态平衡被破坏，致胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，则产生胸腔积液。,2,胸腔积液与吸收机制,健康人胸膜腔为负压,胸液中含有蛋白质,具有胶体渗透压。胸液的积聚与消散与胸膜毛细血管中渗透压，静水压关系密切，壁层胸膜由体循环供血,静水压高，脏层胸膜由肺循环供血，静水压低。,3,壁层胸膜由体循环供血，静水压高。脏层胸膜由肺循环供血，静水压低。,体循环与肺循环血管中胶体渗透压相同,所以液体由壁层胸膜进入胸膜腔，并从脏层胸膜以相等速度被吸收。根据动物实验测算，人体每天胸膜腔有0.51L的液体通过。,4,胸腔积液的病因:,一.胸膜毛细血管内静水压增高:如充血性心衰、缩窄性心包炎、血容量增加，上腔静脉或奇静脉受阻。二.胸膜毛细血管通透性增加:如胸膜炎、结缔组织疾病、胸膜肿瘤、肺梗死、膈下炎症。,5,三.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低: 如低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征、急性肾小球肾炎、粘液性水肿。四.壁层胸膜淋巴引流障碍:癌症淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流异常。五.损伤所致胸腔内出血:主动脉瘤破裂、食管破裂、胸导管破裂等，产生血胸、脓胸、乳糜胸。六医源性：药物、放疗、内镜检查、冠脉搭桥术、骨髓移植、中心静脉置管和腹透等可引起漏出性和渗出性胸腔积液。,6,胸腔积液以渗出性胸膜炎多见,中青年患者中,结核病最常见。中老年胸,腔积液,特别是血性胸腔积液,应慎重考虑恶性病变与恶性肿瘤(肺癌、乳腺癌、淋巴瘤)，自胸膜或纵隔淋巴结转移，可引起胸腔积液。恶性胸水也可为漏出性(上腔静脉阻塞、纵隔淋巴转移、营养不良等)。,7,临床表现:,年龄、病史、症状和体征对诊断具有参考价值。结核性胸膜炎多见于青年人,临床表现各异，有的类似急性肺炎(60%),有发热、干咳(80%)、胸痛(75%)。有的呈亚急性或慢性形式，发热为主要表现。,8,中年以上患者要警惕由肺癌所致胸 膜转移。,炎性积液多为渗出性，常伴有胸痛、发热。心力衰竭所致胸腔积液为漏出性。肝脓肿伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎。,9,影像诊断:,胸腔积液量0.3-0.5L时,X线仅见肋膈角变钝,积液增多可见外高内低上缘呈弧形积液影。平卧时积液散开,整个肺野透亮度降低。大量积液时整个患侧阴暗，纵隔推向健侧。包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，局限于叶间或肺与膈之间。,10,少量,中量,大量,11,胸腔积液,12,包裹性胸腔积液,13,14,右侧胸腔积液,15,右侧包裹性胸腔积液,16,左胸腔积液,17,右侧,18,左侧胸腔积液,19,右侧,20,左侧,21,左侧胸腔积液,22,左侧胸水伴肺癌,23,CT,24,CT,25,左胸腔积液,26,B超可探查胸液掩盖的肿块,协助胸腔穿刺定位。,CT检查能根据胸液的密度不同提示判断为渗出液、血液、或脓液，还可显示纵隔、气管旁淋巴结、肺内肿块及胸膜间皮瘤和胸内转移性肿瘤。CT有较高的敏感性和分辨率，能检出胸片上难以显示的少量积液,27,实验室检查:,1.胸液外观:(1). 胸液气味:最方便、简单，可立即 发现两种疾病。腐臭味，很可能 为脓胸，常为厌氧菌感染。尿味, 尿液胸，可测定胸液中肌酐水平， 它常高于血清肌酐水平。,28,(2).胸液颜色: 如为血性，可测定胸液 中血细胞比容,若血细胞比容50% 周围血的血细胞比容,为血胸。,若110mg/dl),假性乳糜胸: 胸液中胆固醇水 平增加。(200mg/dl) 并且常有胆固醇结晶。,31,2.胸腔积液涂片和培养:,诊断末明确的胸腔积液，如是渗出性积液则应作革兰染色和细菌培养(包括需氧菌和厌氧菌), 分枝杆菌和霉菌培养，抗酸染色找分枝杆菌。,32,3.胸腔积液的细胞分类: 胸腔积液的细胞分类数量对判断积液的病因相当有帮助。,.多形核粒细胞占优势:则可能影响胸膜表面的急性炎症过程。此时如伴肺实质浸润,最可能为肺炎旁性胸液，肺栓塞，肺癌。如不伴肺实质浸润，可能为肺栓塞、病毒感染、石棉所致胸液等。单核细胞占优势:患者可能为累及胸膜的慢性炎症，如恶性肿瘤、结核、肺栓塞或吸收期病毒性胸膜炎。,33,.较多间皮细胞:很可能为结核性胸膜炎。,.小淋巴细胞占优势: 结核、恶性肿瘤均有可能。.嗜酸性粒细胞10%,胸腔存在空气或血液。若无空气或血液，可能为石棉所致，肺吸虫病或药物引起(溴隐亭、呋喃妥因)。,34,正常胸液中有少量间皮细胞或淋巴细胞,胸膜炎症时,胸液中可见到各种炎症细胞与增生及退化的间皮细胞。,漏出液细胞数常少于100106,以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液白细胞常超过500 x 106,脓胸时白细胞多达10000 x 106,中性粒细胞增多时提示为急性炎症，淋巴细胞为主则多为结核性或恶性。寄生虫感染或结缔组织疾病时嗜酸粒细胞增多。,35,4.胸液PH:,结核性胸液PH7.217.40。脓胸、食管破裂PH7.41。急性胰腺炎胸液PH7.30。,36,5.胸液葡萄糖,正常人胸液中葡萄糖含量与血中葡萄糖含量相近,随血葡萄糖升降而改变。漏出液中葡萄糖含量与血糖相近,渗出液中葡萄糖可被某些细菌分解而减少。结核性、恶性、类风湿关节炎及化脓性胸液中葡萄糖500U/L常提示恶性肿瘤或胸液己并发细菌感染。,38,7.胸液细胞学检查,应用胸腔积液细胞学检查方法诊断恶性胸腔积液的正确率为40%87%。细胞学检查对恶性胸液诊断受多种因素的影响，过去10年中,己发展了几种新的方法如流式细胞仪,DNA分类，免疫细胞学，电子显微镜，免疫组织化学。,39,8.胸膜活检,胸膜针刺活检通常用于恶性疾病和结核诊断。结核性胸膜炎50%80%可获阳性。胸膜活检标本可用来做分枝杆菌培养,有时活检标本显微镜检查为阴性而培养阳性,所以将镜检、培养结合阳性率可达80%。,40,胸膜活检对胸膜恶性疾病的诊断,阳性率可达45%左右，相对较低，原因是恶性肿瘤首先侵犯脏层胸膜，随后侵犯壁层胸膜，而壁层胸膜受累常呈斑块状。,41,9.胸腔镜,己广泛应用于胸膜恶性肿瘤和结核性胸膜炎的诊断。目前由于电视胸腔镜的开展，对胸腔镜诊断胸膜腔疾病的价值有了新的评价，它对胸腔恶性疾病的诊断尤为有效，在临床上,若胸腔积液细胞学、胸膜针刺活检不能明确诊断，可考虑用胸腔镜检查。,42,胸腔积液的诊断和鉴别诊断,胸液检查大致可确定积液性质。一般漏出液应寻找全身因素，渗出液除与胸膜本身病变有关外，亦可能与全身性疾病有关。,43,漏出液与渗出液鉴别,漏出液非炎症性不易凝固比重常低于1.017李凡他阴性PH7.30无致病菌蛋白定量0.5渗出液 0.6渗出液 血清LDH最高(上界)正常值的2/3，或胸水LDH200U为渗出,反之为漏出液。,45,结核性胸膜炎,与恶性胸腔积液鉴别,46,47,48,49,胸腔积液的治疗:,胸腔积液为胸部或全身性疾病的一部分,病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收。渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。,50,结核性胸膜炎的治疗:,1.抗结核治疗:早期、联合、规律、适 量、全程。 异烟肼、链霉素或乙胺丁醇、利福平、吡嗪酰胺 。 疗程69个月。,51,结核性胸膜炎的激素治疗:,糖皮质激素可减轻机体的变态反应，改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜增厚等后遗症。急性结核性胸腔积液全身毒性症状严重，可加用激素，待体温正常，胸液明显减少，全身毒性症状逐渐减轻消退，逐渐减量以至停用。疗程46周。,52,胸穿抽液:,胸穿抽液不仅有助于诊断，而且可解除肺、心及血管受压，改善呼吸,防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤。每次抽液量不超过1000ml,过快、过多抽液可使胸腔压力骤降,易发生肺水肿或循环障碍。抽液后若发生头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉-胸膜反应。,53,胸穿,54,胸穿,55,脓胸的治疗,脓胸是指各种病原微生物引起的胸膜腔感染性炎症，同时伴有外观混浊、具有脓样特性的胸腔渗出液。,56,细菌是脓胸最常见的病原体。大多数细菌性脓胸与细菌性胸膜炎未能控制,有关，少数脓胸可由结核菌、真菌、放线菌、奴卡菌所致。目前最常见的是革兰氏阴性杆菌(绿脓杆菌、假单胞菌、大肠杆菌)、金黄色葡萄球菌、肺炎球菌。厌氧菌亦较常见。肺炎并发脓胸多为单一感染。肺脓肿及支扩并发脓胸多为混合性感染。,57,急性脓胸常表现为高热、消瘦、胸胀痛。,治疗原则为控制感染，引流胸腔积液，促使肺复张，恢复肺功能。尽早应用有效抗生素，全身及胸腔局部给药。引流是脓胸最基本的治疗方法，反复抽脓和闭式引流。用2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗，然后注入抗生素或链激酶使脓液变稀易于引流。,58,慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵状指(趾)等，应考虑,外科胸膜剥脱手术。加强支持治疗,可给予高能量、高蛋白、富含维生素的食物，纠正酸碱失衡及电解质紊乱，可予多次少量输血。,59,三.恶性胸腔积液的治疗,恶性胸水生长快，液量多，大量胸液影响肺的膨胀，挤压心脏和纵隔，引起患者呼吸困难、咳嗽、胸痛、心悸，严重者引起呼吸衰竭、循环衰竭,导致死亡。也可因肺的膨胀不全、支气管引流不畅而诱发肺炎。因此，缓解症状，减轻痛苦，改善心肺功能，提高生活质量具有重要意义。,60,1.全身治疗:可分化学治疗和支持治疗, 是否进行全身化疗要看诱发胸腔积 液的原发肿瘤的类型和患者条件。,如果原发肿瘤对化疗很敏感，即使 出现胸腔积液也有经全身化疗迅速 缓解甚至治愈的可能，只要患者一 般情况、血象、肝肾功能条件尚好,就应积极化疗。随着原发肿瘤好转, 胸腔积液也可迅速缓解和消失。但导致胸腔积液的原发肿瘤对化疗并,61,不敏感,全身用药对胸腔积液影响很少,甚至胸液继续生长,这类胸腔积液应加强局部治疗。,全身支持疗法包括:加强营养和高蛋白饮食，防治呼吸道感染,适当应用利尿剂。但希望应用利尿剂来减少或消除恶性胸液效果往往不佳，缺氧时给予氧疗。疼痛时给予镇痛药物。,62,2.胸腔穿刺: 经胸腔穿刺抽出胸腔积 液可进行各种检查以明确诊断。每 次抽出8001200ml的胸液可缓解,胸液的压迫症状,但每次抽液不可过 多,以免发生肺水肿，而且抽液后在 短时间内胸液又增多。反复的抽液 不仅增加患者痛苦，也使患者丢失 大量蛋白，引起感染、气胸、胸水 分房。所以要在胸穿放液后注射药 物。,63,3.胸腔内给药: 可胸腔注入抗癌药、 硬化剂、免疫或生化制剂及放 射性同位素。,抗癌药:ADM, DDP, 5-FU, MMC等。生物免疫调节