医务人员职业暴露防护技术

高晓东复旦大学附属中山医院感染管理科社会兼职中华预防医学会医院感染控制分会常委兼秘书长中华预防医学会医院感染控制分会青委会主任委员中国老年医学学会感染管理质量控制分会委员兼青委会副主任委员中国医院协会医院感染管理专业委员会委员上海市医院协会感染管理专业委员会委员兼秘书长上海市院内感染质控中心秘书中华医院感染学杂志及疾病监测杂志编委学术国内外核心期刊发表20余篇论著主编和副主编了6本学术专著，参编多部主持和参与多个国家和省市级课题,2015-7,医务人员职业暴露防护技术,高晓东 复旦大学附属中山医院中华预防医学会医院感染控制分会,2018/7/6,2,接诊疑似埃博拉患者-上海某医院急诊2015.2.20（年初二）,2018/7/6,中山感控,3,3,锐器伤案例不可承受的生命之痛！我们来讲一个真实的故事！,当小雪站在您的面前：,4,WHO、国际劳工组织和联合国艾滋病规划署2010年11月19日在日内瓦联合发布声明,2018/7/6,中山感控,5,索引,一、 医护人员职业安全及针刺伤防护的概况二、 其他国家和地区针刺伤防治循证立法过程三、 中国针刺伤防护的现状四、循证防控,索引,一、 医护人员职业安全及针刺伤防护的概况二、 其他国家和地区针刺伤防治循证立法过程三、 中国针刺伤防护的现状四、循证防控,医护人员四大职业安全威胁因素,全球约5,920万医护人员每天面临着各式各样的职业安全危险因素,医护人员职业性损伤的危险因素及防护对策，中华护理杂志，2002医护人员职业卫生防护的政策法规标准与技术工具，中华劳动卫生职业病杂志，2014,针刺伤医护人员最严重的职业安全威胁之一,由于大量的医护人员需要在对病人的治疗中使用锐器，发生针刺伤并不意外。实际上，英国国家卫生服务机构表示针刺伤及其他锐器伤是医护人员职业安全中最常见的也是最严重的职业安全威胁之一。-英国医学杂志，2013年,即使执业暴露的数据不精准，美国疾病控制和预防中心的数据揭示每年近1/10的美国医护工作人员受到针刺伤的执业暴露。低报执业暴露的数据是一个普遍的问题，即使是在那些拥有完善报告体系的机构。-美国医学会杂志，2012年,顶级医学学术杂志、国际组织关注针刺伤,世界卫生组织2002年报告：每年全球约2百万医护人员经皮伤暴露感染疾病。其中约37.6%感染乙肝、39%感染丙肝以及4.4%的人员感染艾滋。为减少因锐气伤而感染艾滋及其他疾病的医护人员，世界卫生组织于2003年8月起开展了一系列防治针刺伤的项目，包括发布针对医护人员及政府防护针刺伤的技术性及政策性工具指南。,图3 医护人员职业危害构成图,针刺伤可引发的各种感染,10,最常见,危害最大,Jagger J, De Carli G, Perry J, et al. Occupational exposure to bloodborne pathogens: epidemiology and preventionJ. Prevention and Control of Nosocomial Infections. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003: 430-465.,索引,一、 医护人员职业安全及针刺伤防护的概况二、 其他国家和地区针刺伤防治循证立法过程三、 中国针刺伤防护的现状四、循证防控,国家或地区针刺伤防护立法概况,信息来源：佛吉尼亚大学卫生系统部,2000,2010,2011,2005,区域性立法,美国通过全球第一个防治针刺伤全国性法案：针刺伤安全防治法。2001年起，美国强制使用安全针具。,2003,2003年起加拿大六个省陆续通过了防治锐器伤（或针刺伤）的法案。,2007,巴西于2005年通过了NR32条例，该条例要求为降低医护人员针刺伤及血源性暴露，必须使用安全器具。,澳大利亚目前有三个州出台了针刺伤法案,欧洲议会于2010年5月通过了一项旨在防止医护人员因锐器（包括针刺）导致损伤及血源性感染的指令。,台湾2011年医疗法第56条修正案：规定各医疗院所应于 5 年内逐步完成全面提供安全型针具,循证立法经验借鉴：利益相关方,13,针刺伤防护,索引,一、 医护人员职业安全及针刺伤防护的概况二、 其他国家和地区针刺伤防治循证立法过程三、 中国针刺伤防护的现状四、循证防控,中国疾病预防控制中心2015年发布数据我国艾滋疫情呈低流行态势,目前我国估计存活的艾滋病病毒感染者和艾滋病病人约占总人口的0.06%，即每1万人中可能有6人感染了艾滋病病毒。截至2015年10月底，全国报告存活的艾滋病病毒感染者和病人共计57.5万例，死亡17.7万人。WHO报道：截止2015年6月，共有1580万感染者正在接受抗逆转录病毒疗法，而在2010年只有750万人，2005年只有220万人。米歇尔西迪贝说：“这份报告提供的分析结果非常有意思。每隔五年，接受治疗的人数就会翻一番。”,15,HIV职业暴露后感染风险,Needle or syringe sharing 0.67 percent per needle-sharing contact Mucous membrane exposure to blood (eg, splash to eye 0.1 percent per exposureOther exposure (eg, human bite)0.004 percent,16,我国报告的丙型肝炎病例数逐年增加,近年来丙肝聚集性疫情时有发生,2016.2 陕西商洛市镇安县，血透，26例,2016.3 黄冈市红安县，输液管重复使用，30例,2011 安徽凤阳 不安全注射2011.12 安徽涡阳不安全注射,预防血源性感染：我们的基础太薄弱！,19,医务人员血源性职业暴露基线调查工作,20,锐器伤发生例数,In 2011, the percutaneous injury rate was 19.46 per 100 occupied bedsThis rate was lower than 2006, when the percutaneous injury rate was closer to 30 per 100 occupied beds. However, it suggests that one of every ten HCP has a needlestick exposure each year.全国8省市医务人员锐器伤134例/百床年,21,1.International Healthcare Worker Safety Center, University of Virugina. 2011 EPINet Report: Needlestick and sharp-object injuries. /pub/epinet/epinetdatareports.html (Accessed March 25, 2014).2.Henderson DK. Management of needlestick injuries: a house officer who has a needlestick. JAMA 2012; 307:75.,月人均锐器伤发生次数,22,护士和实习生为发生率最高人群，与接触锐器的机率高有很大关系,医生和护士锐器伤发生时机,23,护士：回套针帽、针头入锐器盒、拔除动静脉针、补液配置最常见医生：手术缝针、回套针帽最常见,索引,一、 医护人员职业安全及针刺伤防护的概况二、 其他国家和地区针刺伤防治循证立法过程三、 中国针刺伤防护的现状四、循证防控,锐器伤发生危险因素研究,A CDC case-control study of needlestick injuries from an HIV-infected source in the United States, the United Kingdom, France, and Italy included 33 cases who seroconverted and 655 controlsDeep injury (odds ratio OR 15)深部损伤A device visibly contaminated with the patients blood (OR 6.2)可见病人血污染的固体锐器Needle placement in a vein or artery (OR 4.3)动静脉穿刺Terminal illness in the source patient (OR 5.6)暴露源的疾病严重度,25,Cardo DM, Culver DH, Ciesielski CA, et al. A case-control study of HIV seroconversion in health care workers after percutaneous exposure. Centers for Disease Control and Prevention Needlestick Surveillance Group. N Engl J Med 1997; 337:1485.,预防血源性病原体职业暴露的措施,26,建全相关社会制度和法律法规,完善医院暴露报告系统，加强暴露后预防,规范医疗操作行为,规范操作过程的个人防护,推广安全器具使用及锐器盒规范使用,加强宣教，让医务人员了解其危害，及时处置及上报,高危人群接种疫苗,美国针刺伤防护发展历程,安全器具(Safety-engineered devices，SEDs),用于抽取动静脉血液、其他体液或注射药物的无针或有针的装置，通过内在的设计降低职业暴露的风险。锐器通过安全性设计变为使用后屏蔽锐器或者没有锐器的装置即为安全器具。所有可以降低污染锐器导致锐器伤风险的器具使用后可以滑帽来屏蔽针头的注射器使用后针头可以回缩进针筒的注射器、套帽或者回缩设计的用于给药和抽血的留置导管钝性缝合针塑料毛细管（替代玻璃）,2018/7/6,28,安全器具,International Healthcare Worker Safety Center, University of Virginia,29,安全器具设计特点,2018/7/6,30,安全器具分类,双手激活,手工单手激活,前后两端针头均被自动保护，避免针刺伤风险,自动激活,BD Eclipse,Reducing needlestick injuries through safety- engineered devices: results of a Japanese multi-centre study,32,H. Fukuda, N. Yamanaka / Journal of Hospital Infection xxx (2015) 1e7,Flush Solution Containers冲管装置的选择,Single dose containers are preferred 推荐独立包装容器Single dose vials, e.g. 10 mL vial of preservative-free normal saline 独立包装容器，例如10ml不含防腐剂的生理盐水Prefilled syringes 预冲式注射装置,Worthington 研究手工配制导管冲洗液造成的污染可引起导管相关性败血症,近期一项由100名护士使用单次剂量用安瓿瓶和一次性注射器及针头制备冲洗液的研究表明8%的冲洗液被污染。随后对各100名护士分别使用三种预填充冲洗器与手工配液冲洗器相比较的研究显示预充式冲洗器的冲洗液与手工配液冲洗器的冲洗液比较，细菌检测率低：0% vs. 2%。结论证明：预充式导管冲洗器可减少静脉输注液体的微生物污染以及继发菌血症的发生。Worthington T, et al.doi:10.1053/jhin.2001.1031.,结论,不同的护士在制备冲洗溶液时采用的无菌操作方法差别很大无菌操作技术：44%的护士未使用一次性手套：仅33%的护士佩戴了手卫生：仅23%的护士安瓿瓶外部消毒：没有任何护士,手工配制补液的危险,受微生物污染的危险因素配制环境操作的时间缺少标准的无菌操作步骤未对生理盐水安瓿瓶外表面进行消毒职业暴露,2018/7/6,36,37,安瓿瓶的损伤率较高,38,据统计，40张床位的外科病区，一个治疗护士每天要掰安瓿约310-350只,安瓿瓶破裂导致锐器伤,2018/7/6,39,国内锐器盒现状,40,医疗废物二次分拣,41,静脉配制中心二次分拣,42,43,锐器盒,2018/7/6,44,使用后手术刀片处理,2018/7/6,45,锐器盒规范使用,Christian Medical College Hospital,1998年大锐器盒改为小的锐器盒,锐器伤由42.1%下降到18.8%美国Vanderbilt大学的研究显示，通过改进锐器盒，锐器伤减少了2/3 （P=0.002）。虽然锐器盒的成本增加了，但是通过减少锐器伤每年可以为医院节约62000美元。,46,Richard V S, Kenneth J, Ramaprabha P, et al. Impact of introduction of sharps containers and of education programmes on the pattern of needle stick injuries in a tertiary care centre in IndiaJ. J Hosp Infect, 2001,47(2):163-165.Hatcher I B. Reducing sharps injuries among health care workers: a sharps container quality improvement projectJ. Jt Comm J Qual Improv, 2002,28(7):410-414.,国内锐器使用培训不到位,单手回套针帽,禁止双手盖上针帽,锐器伤案例,48,HIV+,回套针帽与锐器伤显著相关,回套针帽是一个非常危险的动作，Gershon等的研究显示，回套针帽与锐器伤的发生率显著相关（OR=1.78，P=.016，95% CI:1.11-2.86）。因为在回套的过程中，很可能会发生针头错过或刺穿针帽扎到手，以及衔接不紧的针帽从持针的手滑落等情况。而且该操作所涉及到的器具多为污染的一次性注射器，其中空带血的注射针头具有较大的血源性疾病传播的危险性。,49,Gershon R R, Pearson J M, Sherman M F, et al. The prevalence and risk factors for percutaneous injuries in registered nurses in the home health care sectorJ. Am J Infect Control, 2009,37(7):525-533.,手术器械传递,2018/7/6,50,免用手技术（HFT）,Stringer76的一项对3765名病例研究发现，使用免用手技术（HFT）后，锐器伤、皮肤的血液接触和手套破裂等可以减少59%。2009年，有研究显示77，使用HFT可以降低35%的暴露。一项156例剖腹产关于HFT随机前瞻性研究表明，使用HFT并不能降低手套破裂78。HFT应该与其它锐器伤防治技术结合起来，例如，医生使用安全手术刀出鞘做了皮肤切开后，在没有回退刀尖时可通过中立区递回器械护士。,51,Is double-gloving really protective? A comparison between the glove perforation rate among perioperative nurses with single and double gloves during surgery,缝合针上的血经过单层手套可以减少锐器表面46%-86%的血液；两层手套后血量会减少95%,从而减少经皮损伤污染的病毒载量,2018/7/6,52,The American Journal of Surgery (2012) 204, 210215,53%的医务人员锐器伤发生时未戴手套,53,54,口罩,纱布/棉纱口罩（我院已停用）,一次性外科口罩（行业标准YY0469-2004/2011）,医用防护口罩（例：N95口罩）,佩戴口罩的注意事项,佩戴口罩前后都必须清洁双手要让口罩紧贴面部口罩有颜色的一面向外系紧固定口罩的绳子，或把口罩的橡筋绕在耳朵上，使口罩紧贴面部口罩应完全覆盖口鼻和下巴把口罩上的金属片沿鼻梁两侧按紧，使口罩紧贴面部,55,P=0.151,Webster J,et al.ANZ J Surg 2010;80(3):169-73,手术室着装-口罩,一般手术中,口罩57.0% 的部位可被喷溅的血液污染,而剖宫产手术时有62.5%的医生的口罩会有明显的血液喷溅,某研究对比了外科口罩和N95口罩预防流感的效果,其结果显示,外科口罩的效力仅仅低1%,预防飞沫传播仅需佩戴一次性外科口罩。在常规的医疗保健机构使用这两种口罩没 有较大的区别,但在进行支气管镜检查或气管插管等操作时推荐使用N95口罩 。,57,口罩的作用及用途,如此佩戴口罩帽子和实施防护,2018/7/6,59,60,2018/7/6,61,2018/7/6,您真的能看清楚吗？,63,隔离衣/防护服/防水围裙,隔离衣,隔离衣,防护服,手术衣,隔离衣,防水围裙,2018/7/6,D