神内2：脑梗死病人的护理查房

,脑梗死病人的护理查房 王雪,脑血管疾病概述,脑血管疾病（CVD）是指在脑血管病变或血流障碍的基础上发生的局限性或弥漫性脑功能障碍。脑卒中（stroke）是指急性起病，由于脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，症状持续时间至少24小时以上，包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等。短暂性脑缺血发作（TIA）,一、脑血管疾病的定义,常见病 多发病,三大死亡原因之一,遗留瘫痪、失语等严重残疾,社会和家庭带来沉重负担,CVD,二、脑血管疾病的分类,根据症状持续时间分为： TIA（小于24小时）和脑卒中（超过24小时） 根据病理性质分为：缺血性卒中（又叫脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞）和出血性卒中（包括脑出血和蛛网膜下腔出血） 根据发病急缓分为：急性和慢性（脑动脉硬化症和血管性痴呆）。,三、脑的血液循环1、脑的血液供应,颈内动脉系统椎-基底动脉系统脑底动脉环,颈内动脉系统：供应眼部和大脑半球前3/5部分 椎-基底动脉系统：供应大脑半球后2/5（枕叶及颞叶内侧）、丘脑、内囊后肢后1/3、全部脑干和小脑的血液,脑底动脉环(Willis环),由双侧大脑前动脉、颈内动脉、大脑后动脉、前交通动脉和后交通动脉组成。此环对颈内动脉系统与椎-基底动脉系统之间，特别是两侧大脑半球的血液供应具有重要的调节和代偿作用。,1）脑部代谢特点： 血流丰富：800-1000ml/min,占每分心搏出量的20%； 无葡萄糖和氧的储备，对缺血缺氧性损害十分敏感。2）脑血流调节： 自动调节（Bayliss效应）：60-160mmHg,2、脑血流量的调节,血管壁病变：以AS所致的血管损害最常见 血流动力学改变：如高血压、低血压、心功能障碍、心律失常特别是心房纤颤等 血液成分的改变：包括各种原因所致的高粘血症（如脱水、红细胞增多症、白血病等）和凝血机制异常（如应用抗凝剂、服用避孕药和DIC等）。 其他：如颈椎病、肿瘤压迫邻近的大血管，血液栓子（如空气、脂肪、肿瘤）等,四、脑血管疾病的病因和危险因素,五、脑血管疾病的预防 早期检查；防治危险因素；药物预防（如选用阿司匹林）,脑卒中预防,一级预防适和人群,二级预防适合人群,有卒中倾向、尚无卒中病史的个体预防脑卒中的发生,已发生卒中或有TIA病史的个体预防脑卒中复发,三级预防适合人群,提高脑卒中病人的生活质量,病因预防，提倡合理膳食、适量 运动、戒烟限酒、心理平衡,早发现、早诊断、早治疗、,临床预防，发生后积极治疗康复治疗,脑梗死,cerebral infarction ，CI,脑血栓形成（CT）:即动脉粥样硬化性血栓性脑梗死。 是脑梗死中最常见的临床类型，在脑动脉粥样硬化等动脉壁病变的基础上，脑动脉主干或分支管腔狭窄、闭塞或形成血栓，造成该动脉供血区局部脑组织血流中断而发生缺血、缺氧性坏死，引起偏瘫、失语等相应的神经症状和体征。,（一）病因与发病机制,最常见的是AS，其次为高血压，糖尿病和血脂异常等。较少见的病因有脑动脉炎等引起的感染性血管炎；还见于DIC、颅内外夹层动脉瘤等。,（二）病理改变,早期，脑组织改变不明显，肉眼可见的变化要在数小时后才能辨认。缺血中心区发生肿胀，软化，灰白质分界不清。大面积脑梗死时，脑组织高度肿胀，可向对侧移位，导致脑疝形成。在发病后的45天脑水肿达到高峰，714天脑梗死区液化成蜂窝状囊腔，34周后，小的梗死社可被肉芽组织所取代，形成胶质斑痕；大的梗死社中央液化成囊腔，周围由增生的胶质纤维包裹，变成中风囊。,（三）临床表现,1.临床特点 多见于50岁以上有动脉粥样硬化、高血压、高血脂、糖尿病者；安静或休息状态下发病；起病缓慢，症状多在发病后10小时或12天达高峰；以偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调等局灶定位症状为主；部分病人可有头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状。,2、临床类型,完全型：起病后6小时内病情达高峰，病情重，表现为一侧肢体完全瘫痪甚至昏迷。进展型：发病后症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。缓慢进展型：起病2周以后症状仍逐渐发展。可逆性缺血性神经功能缺失：症状和体征持续时间超过24小时，但在13周内完全恢复，不留任何后遗症。,（四）实验室及其他检查,常规检查：血、尿常规、血糖、血脂、血液流变学检查；CT检查：最常用，24h后梗死区呈低密度影像MRIDSA脑脊液检查：少数颅内压增高，脑脊液蛋白含量轻度升高,（五）诊断要点,1、中、老年病人，存在动脉粥样硬化、高血压、高血糖等脑卒中的危险因素；2、静息状态下或睡眠中起病，病前有反复的TIA发作史；3、偏瘫、失语、感觉障碍等局灶性神经功能缺损的症状和体征在数小时或数日内达高峰，多无意识障碍；4、结合CT或MRI可明确诊断。,（六）治疗要点,原则急性期：尽早改善脑缺血区的血液循环。 改善脑循环，防治脑水肿，治疗合并症。 恢复期：康复治疗，促进神经功能恢复。,1.急性期治疗 （1）溶栓治疗,早期溶栓：在发病6小时以内进行溶栓使血管再通主要溶栓药物：重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)和尿激酶（UK）,（2）调整血压 急性期应维持病人血压于较平时稍高水平，以保证脑部灌注。 除非血压过高：收缩压220mmHg或舒张压120mmHg及平均动脉压130mmHg,（3）防治脑水肿 发病后3-5天达高峰 高颅压征象：剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍 甘露醇,（4）控制血糖（5）抗血小板聚集（6）抗凝治疗（7）脑保护治疗（8）高压氧舱治疗（9）中医中药治疗（10）外科或介入治疗（11）早期康复治疗,2.恢复期治疗,康复治疗是国外治疗脑血管病最主要的方法，一般在 发病后37天便天始进行系统、规范及个体 化的康复治疗。 包括针灸、理疗、按摩和功能锻炼等,（七）预防措施,易复发，且一次比一次严重。 小剂量阿司匹林Po，0.10.3g/d。其他可选用抗栓丸、西比灵、维脑路通等药，长期服用。 出现先兆症状时，可以选用低分子右旋糖酐、复方丹参注射液、4%碳酸氢钠注射液静滴，每日1次，连用710天。 积极治疗高血压病、糖尿病、冠心病，保持乐观豁达的生活态度，避免情绪激动，过度疲劳。 限制钠盐，控制体重，忌烟酒。重视防治发烧、脱水、腹泻、大汗等易促发脑梗塞的情况。,脑栓塞,血液中的各种栓子随血流进入颅内动脉系统约占脑梗死的15%-20%,病因与发病机制1、心源性：心房颤动为最常见病因2、非心源性：动脉粥样硬化斑块脱落性栓塞 脂肪栓塞 空气栓塞 癌栓塞 感染性栓塞3、来源不明,临床表现1、任何年龄均可发病；2、安静与活动时均可发病，以活动中突然发病常见；3、起病急，症状常在数秒至数分钟内达高峰；4、以偏瘫、失语等局灶定位症状为主要表现；5、多有导致栓塞的原发病和同时并发的脑外栓塞的表现。,治疗要点1、脑栓塞治疗 心源性栓塞 感染性栓塞 脂肪栓塞 空气栓塞2、原发病治疗3、抗凝和抗血小板聚集治疗,病人病情介绍：,患者张应勤，男，82岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不能6小时”于2014年2月20日入院，病史特点总结如下： 患者于今晨起后突发左侧肢体无力，左上肢抬举不能，左下肢不能行走，伴不能言语，口角歪斜、吞咽困难饮水呛咳，无意识障碍、无二便失禁、无精神症状，遂来我院急诊，查头颅CT未见明显异常，以“脑梗死”收住入院。,入院查体: 体温：36.2，脉搏：78次/分，血压：153/97mmHg，呼吸：20次/分。 双眼向右凝视，双眼闭目有力，左侧额纹消失，左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体浅感觉减退。左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，右侧肢体肌力5级，肌张力适中。生理反射存在，左侧Babinski征阳性。共济运动不合作。,病情变化过程：,2014.2.21 T：38.4；给予抗菌、降温等对症状支持治疗，复查细菌+真菌培养。2014.2.22 胸片示双肺间质变并感染2014.2.23 血钾低；纠正水电解质。2014.2.24 复查头颅CT提示右侧大脑半球大面积脑梗死伴少量渗血；使用白蛋白辅助脱水降颅压。2014.2.25 0点患者自诉排尿困难；0点30分进行膀胱造瘘术。,2014.2.27 速检离子1+2：K3.24mmol/L，Na127.8mmol/L，Ca2.09mmol/L，PHOS0.48mmol/L；给予少量淡盐水、补钾。2014.3.1 电解质1+2：磷PHOS0.74mmol/L，钠Na133.4mmol/L，氯CL94.1mmol/L；给予少量淡盐水、补钾。2014.3.2 腹泻症状，为稀便；口服思密达及口服补液盐。,2014.3.10 发热，体温最高达38；物理降温，给予头孢哌酮舒巴坦2g q12h。 复查电解质1+2： 磷PHOS0.69mmol/L，镁Mg0.62mmol/L，钾K3.32mmol/L，钠Na130.4mmol/L，氯CL91.9mmol/L。 血常规(住院)： 白细胞计数WBC12.07*109/L，中性粒细胞比率NE%0.89，复查胸片提示肺部感染。,2014.3.12 行膀胱冲洗治疗，治疗后出现盆腹部憋胀，怀疑尿滁留，请泌尿外科会诊。2014.3.13 患者系大面积脑梗死恢复期，现患者反复肺部感染复查血象下降，考虑明日出院，转入康复医院继续治疗。,【常用护理诊断/问题】,有皮肤完整性受损的危险营养失调 低于机体需要量有体液不足的危险有失用综合征的危险 潜在并发症：造瘘出血、感染、深静脉血栓形成躯体活动障碍语言沟通障碍焦虑/抑郁,【护理目标】,患者肺部感染症状能得到有效控制；患者腹泻症状能有所好转；患者膀胱造瘘口能保持敷料干燥，无渗血渗液，能使导管固定良好，保持通畅；患者能未发生压疮；患者能有良好的心理状态。,【护理措施】,肺部感染的护理1、病情观察 患者体温升高时柴胡注射液1支2ml肌肉注射2、环境和休息3、饮食4、口腔护理5、遵医嘱合理使用抗生素，0.9%氯化钠注射液100ml加入头孢曲松钠粉针2g静脉滴注，每12小时一次6、多翻身拍背，促使痰液咳出7、遵医嘱给予雾化吸入，用0.9%氯化钠注射液10ml加入糜蛋白酶粉针4000U、氨溴索注射液15mg雾化吸入，每天两次8、必要时吸痰,膀胱造瘘的护理1、病情观察2、及时更换造瘘口敷料，保持清洁干燥3、妥善固定尿管，保持尿管通畅，无扭曲打折，观察引流液的量、颜色和形状4、每日更换一次尿袋5、遵医嘱定时进行膀胱冲洗，氯化钠注射液A250ml：2.25g/瓶250ml膀胱冲洗每天一次 2月25日15:59甲硝唑氯化钠注射液250ml：500mg/瓶 250ml膀胱冲洗6、鼓励患者多饮水7、遵医嘱给予非那雄胺片剂5mg口服，每天一次8、预防出血、感染的发生,预防压疮的护理1、至少每两小时翻身一次2、保持患者皮肤和床单被服的干燥3、保持床单位整洁、平整、无皱褶、无渣屑4、使用气垫床5、经常检查按摩受压部位6、加强营养,营养失调 低于机体需要量1、病情观察2、遵医嘱经静脉合理补液 2月24日16:03 氨基酸18AA注射液250ml加入氯化钾注射液6ml静脉滴注 2月26日11:57乳酸钠林格注射液A500ml静脉滴注3、口服富含所缺乏离子的药液-口服补液盐、果汁等,躯体活动障碍的护理1、生活护理 预防压疮、深静脉血栓的发生2、安全护理 为患者拉起床档，防止发生坠床；患者下床应有人陪护，防止跌倒的发生3、康复护理 尽早进行康复锻炼4、心理护理,语言沟通障碍的护理1、心理护理2、沟通方法指导3、语言康复训练,心理护理1、多