腔镜甲状腺术后病人的护理查房

,腔镜下甲状腺术后病人的护理查房,相关知识,病例汇报,护理问题,出院指导,CONTENS,目 录,PART ONE,相关知识,甲状腺及甲状腺肿瘤概况,腔镜甲状腺手术的简介,甲状腺位置,甲状软骨下方，气管两旁上极平甲状软骨中点，下极平第六气管软骨。正常甲状腺重量约30g。,甲状腺神经,甲状腺的血供,甲状腺的淋巴结,甲状腺肿瘤概况,甲状腺肿瘤是临床常见病、多发病，其中绝大多数为良性病变，少数为癌，肉瘤、恶性淋巴瘤等。 该病女性发病率明显高于男性，男女发病比例约1:23。 近几年来呈逐渐上升趋势，内科治疗效果不佳，外科手术治疗较普遍，所以手术前后的护理相当重要。,临床表现： 颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发。稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动。大部分患者无任何症状。腺瘤生长缓慢。,治疗： 应行包括腺瘤的患侧甲状腺叶切除。术中切除标本必须立即行冰冻切片检查，以排除恶变。,恶变 甲亢,发生率%,20,10,诊断,甲状腺功能自身抗体,核素扫描（SPECT）,甲状腺超声,甲状腺CT,影像学,是否有办法既能保持颈部的完整性，又能顺利完成甲状腺切除手术。,微创外科,借鉴微创外科的理念，采用与传统手术不同的方法与路径，在保证或优于传统手术疗效前提下，减少了手术创伤, 达到微创的目的。,腹腔 镜甲状腺手术,免气体法,CO2灌注法,颈部路径（美容效果不佳）,胸乳路径（目前开展最广泛的手术路径）,全乳晕路径,腋窝路径,腋乳路径,胸骨切迹上方置入套管，注入CO2，气管前方、胸锁乳头肌内侧缘和肿块下方置入套管，用于置入器械进行手术。,目前国内外报道最大切除甲状腺肿物8cm,胸乳路径的“升级版”，将胸部正中的切口移至乳晕，该部位皮肤色素较深，术后瘢痕不明显，但因内镜和操作钳距离近，相互干扰，手术难度也更大。,腋前线做切口置入内镜操作,单侧病灶：患侧腋窝两个切口置入内镜和抓钳，患侧乳晕置入超声刀。双侧病灶：双侧乳晕切口分别置入内镜和超声刀，双侧腋窝切口分别置入离钳和抓钳,下一页,适应症,(1)直径小于5cm的良性甲状腺肿瘤(单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿或伴囊性增生、甲状腺腺瘤等)。因囊性结节可以抽液减压，其直径可以超过5cm;(2)度肿大以下甲状腺功能亢进;(3)早期甲状腺癌(如低度恶性的乳头状腺癌)术前影像学资料无淋巴结转移者。,最适合人群,无手术禁忌的：领导干部，公共人物白领丽人学生（特别是未毕业者）面临分配及工作其他爱美人群,相对禁忌症：,有区域性淋巴结肿大的甲状腺癌甲状腺肿瘤直径大于5cm度甲亢既往颈部手术史或放疗史合并甲状腺炎,禁忌症,巨大胸骨后甲状腺肿凝血机制障碍不能耐受全麻需要行颈淋巴结清扫的甲状腺癌,PART TWO,病情汇报,病情汇报（术前）,病情汇报（术后）,病情汇报（手术当日）,病情汇报（术前）,一般资料：患者茅志娟，女性，29岁主诉：发现双侧颈部肿块1年,于2017.03.27门诊拟 “双侧甲状腺肿物”收住入院，患者既往体健，有“子宫下段剖宫产”手术史。入院查体：T:36.8, P:78次/分, R:16次/分, BP:125/70mmHg B超示：双侧甲状腺结节 CT示：左侧甲状腺低密度灶，考虑腺瘤 入院后，予完善各项术前准备，入院时评分：压疮23分，跌倒评分0分，疼痛评分0分，静脉血栓评分1分，自理能力评分100分。,2017.03.29, 患者在全麻下行“腔镜下左侧甲状腺 全切除+右侧甲状腺大部分切除术”。术中冰冻报告:考虑甲状腺良性肿瘤。术毕带回颈部引流管一根，引出血性，保留导尿管一根，患者吞咽及发音功能正常，床旁备气管切开包。 患者术后T：37，P:70次/分,R:16次/分, BP:133/88mmHg患者评分：压疮15分，跌倒评分20分，疼痛评分2分，深静脉血栓评分5分，自理能力评分15分，导管滑脱因素评分7分。,病情汇报（手术当日）,病情汇报（术后）,患者03.31白细胞示：12*109/L，中性粒细胞计数：8.77*109/L，游离总T3:1.11nmol/L，促甲状腺激素：0.13mIU/L,甲状腺球蛋白：286.90ng/ml,抗甲状腺过氧化物抗体：63.47IU/ml，术后第一天遵医嘱予拔除导尿管，自解小便畅，第四天，患者吞咽及发音正常，无不适主诉，颈部硅球引流出淡血性液体25ml，遵医嘱予明日出院，带回颈部硅球一根。,PART THREE,术前护理诊断,护理问题,术后护理诊断,术前护理诊断,下一页,焦虑、恐惧,知识缺乏,上一页,与罹患疾病、接受麻醉和手术,担心预后效果有关护理目标：患者及家属情绪稳定，焦虑感减轻。,1. 提供安静舒适的环境，执行保护性医疗制度。 给予心理护理，耐心听取患者的倾诉，给予 适当安慰，减轻心理负担。 2. 介绍手术的可行性、安全性及成功病例。,P1. 焦虑、恐惧,O. 2017.3.29患者焦虑情绪缓解,上一页,患者缺乏对疾病、手术、麻醉相关知识。护理目标：患者了解手术麻醉相关知识。,I. 1.评估病人的学习能力和影响学习的因素。 2.向患者介绍疾病、手术、麻醉相关知识。 3. 完善术前准备，加强术前宣教。,P2. 知识缺乏,O. 2017.3.29患者了解手术麻醉相关知识，积极配合治疗,术前准备,S,W,T,O,1.饮食指导：指导进无刺激性普食。术前6小时禁食，4小时禁饮。 2.做好术前体位训练及术后体位变换训练。 3.对精神过度紧张或失眠者，遵医嘱适当给予应用镇静剂或安眠药物，使其处于接受手术的最佳身心状态。,4.做好皮肤准备，备皮范围较传统手术有所扩大，上至下唇，下至脐水平，左右超腋中线（包括腋毛），并协助医师测量胸壁，划线标记切口位置、颈白线，利于手术操作。,返回,甲状腺术前体位训练,让患者反复训练,每天至少3次,在训练过程中指导患者如何进行呼吸。开始以每次坚持10min为度,然后逐渐增加训练时间 。,手术前2天指导患者在病床上训练垂头仰卧位,要求患者平卧于床上,双肩垫高1520cm，尽量使下颌、气管、胸骨处于同一水平线1 ，目的是使甲状腺和气管暴露明显,便于手术操作，同时可打开气道,保持呼吸道通畅。,术中采用垂头仰卧位,术前体位锻炼,返回,术后护理诊断,1.清理呼吸道无效,2.气体交换受损,3.引流管有效能降低 的可能,6.潜在并发症,下一页,5.疼痛,4.舒适度的改变,P1. 清理呼吸道无效,与全麻术后咳嗽无力、痰液粘稠、切口疼痛不敢咳嗽有关。 护理目标：病人能有效咳嗽咳痰，及时清除痰液，保持呼吸道通畅 I. 1. 保持病室内合适的温湿度。 2. 术后采取合适的体位。 3. 观察患者氧饱和度情况并做好记录。 4. 向病人讲解深呼吸及有效咳嗽的重要性，指导并予 示范技巧，鼓励病人咳痰。 5.遵医嘱予雾化吸入，必要时给予化痰药物。 6. 床旁备吸引装置及气管切开包，必要时吸痰甚至行气管切开。O：2017.03.30患者掌握有效咳嗽的方法，痰液能及时咳出。,床旁备： 气管切开包、气管套管、两副无菌手套、氧气、心电监护、吸引装置、2根吸痰管、生理盐水（吸痰用）、一次性手套（吸痰用）返回,P2 气体交换受损,术中及术后CO2体内储留产生高碳酸血症，改变HCO3 /H2CO3的正常比例，产生呼吸性酸中毒。 护理目标：患者未发生气体交换受损I: 1.全麻清醒后取有效半卧位，有利于呼吸，减轻呼吸 困难。 2.密切观察患者的呼吸频率节律及血氧饱和度、遵医 嘱予低流量吸氧，若患者出现：面色潮红，心率增快、 脉压增大、皮肤红热、隔肌兴奋、头痛烦躁、兴奋和幻 觉等高碳酸血症症状，则需通知医生，予加大氧流量， 增加呼吸的频率和肺通气量。 3.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物O:患者术后气体交换正常,返回,P3.引流管有效能降低的可能,与翻身活动致引流管扭曲、折叠、受压、脱落等有关。 护理目标：引流管通畅，引流有效。I： 1. 妥善固定 2. 有效负压 3. 通畅引流 4. 观察并记录引流液的色、质、量。 5. 拔管后观察 O：患者住院期间引流管引流有效。 返回,P4. 舒适度的改变,与术后治疗性体位以及身体局部组织长期受压等原因致使 局部肌肉和关节疲劳、麻木、疼痛等均可引起不适. 护理目标：患者感觉舒适I . 1.加强病情观察，倾听病人主诉，有无体位带来的不 舒适感。 2.协助及指导患者变换体位。 3.臀部腰背部及颈后垫软枕，减轻局部肌肉和关节受 压。 4.指导患者变换体位时，单手托颈部，减少颈部用力。O. 患者住院期间主诉无体位引起的不适。,返回,P5. 疼痛,与手术创伤、引流管摩擦引起疼痛有关 护理目标：术后疼痛控制在4分以下。I. 1. 评估伤口疼痛的性质、程度。 2. 教会患者正确表达疼痛及缓解疼痛的方法，如做深 呼吸，听音乐、颈部运动时轻柔缓慢，避免引流管的牵 拉等。 3.必要时遵医嘱使用镇痛药，并观察用药期间的反应 及效果 4. 提供舒适安静的病房环境，保证病人休息O. 患者住院期间疼痛评分均能控制在3分以内，主诉可以忍受,返回,P6 潜在并发症,最危急,声音嘶哑,呛咳等,手足抽搐,1.呼吸困难和窒息,2.单侧喉返神经损伤,3.喉上神经损伤,4.甲状旁腺损伤,腔甲特有并发症,5.皮下气肿等,返回,潜在并发症一 呼吸困难窒息,原因: 喉头水肿、痰液阻塞、双侧喉返神经损伤、气管塌陷、 全麻术后呕吐误吸、血肿压迫 。症状: 颈部压迫感、呼吸困难、憋气、烦躁、汗多、心率加快I : 1.喉头水肿：全麻术后，插管损伤引起。术后遵医嘱静 脉滴注糖皮质激素类药物 ，如出现呼吸困难，立即通知 医生，协助医生行气管切开术 。 2.痰液阻塞：鼓励咳嗽咳痰，必要时吸痰，保持呼吸道 通畅，持续给氧24L/min，提高血氧饱和度。 3. 双侧喉返神经损伤:应立即通知医生，必要时气管切开,4. 气管塌陷：多发于45小时，主要表现为吸气性呼吸 困难，烦躁不安，头部出汗等并呈进行性加重，立即通知医 生协助医生气管插管或气管切开。 5. 呕吐误吸: 患者出现恶心应及时给予护理干预，如指导病人做深 呼吸，分散其注意力等。 头偏向一侧；指压合谷、内关、足三里等穴位也可有 效缓解 必要时遵医嘱给予止吐药,6.出血：告知患者减少颈部活动，咳嗽时用手掌呈“V” 字型手势保护颈部以减少颈部内出血。 观察颈部是否迅速肿大及引流量，术后伤口引 流量不超过100ml/h, 若引流出血液多而快，应立即通 知医生，积极术前准备。 术后颈部可采用冰袋间歇性冷敷，温度48， 每次冷敷0.51h，间隔1h后继续，可使皮下血管收 缩，起到止血作用2 。 术后6h，指导患者进温凉流食。O: 2017.3.2931日，患者未发生呼吸困难和窒息,返回,潜在并发症二 喉返神经损伤,原因：术中超声刀热力损伤症状：声音嘶哑 1.病人清醒后，诱导病人说第一句话， 以了解有无损伤，引起失声。颈部适量制动，防止颈部过度活动，引起出血。 2.如出现声音嘶哑，认真作好安慰解释工作，适当用维生素B1、B6等药物，辅助颈部理疗，中药，促进供血。36月后可逐渐恢复功能。 O: 患者未发生声音嘶哑症状,返回,潜在并发症三 喉上神经损伤,外支：（运动支）与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲 肌，损伤后引起声带松弛、声调降低内支：（感觉支）分布在喉粘膜上，手术损伤会出现反射性 咳嗽、误咽、饮水呛咳。I： 1.关心病人饮食，应协助患者坐起进食或进半流食、 半固体食物，理疗后可恢复 2. 采用低头吞咽的姿势可缓解O:患者未发生喉上神经损伤症状,返回,潜在并发症四 甲状旁腺损伤,原因： 甲状旁腺术中受损伤或被切除，出现低血钙，多发生 于术后2472h。 症状：面部、口唇手足有针刺感和麻木感，重者出现面肌和 手足阵发性痛性痉挛。I： 1.倾听患者主诉：有无出现面部、口唇和手足针刺麻 木感，有无出现手足抽搐症状。 2.观察：加强血钙浓度动态变化的监测 3. 饮食指导，适当补钙，限制含磷较高的食物。 4. 静脉补钙或口服钙片 5. 定期复检血钙、磷及尿钙、磷O：术后未发生甲状旁腺损伤症状。,返回,腔镜下甲状腺切除术特有并发症 -皮下红肿、皮下瘀斑和皮下气肿,原因：与腔镜甲状腺手术，胸前及颈前需建立手术径路，分 离皮瓣，术后出现皮下红肿、皮下淤斑和皮下气肿有关 I: 1.注意观察患者皮肤变化，局部有无肿胀、瘀斑和捻发音。 2.术中出现皮肤红肿可用硫酸镁进行湿敷。 3.一般皮下淤斑可自行消退，早期局部冷敷可使皮下血管 收缩，阻止血液流入周围组织，减轻局部瘀斑，也可在 拔除引流管后给予热敷，一周后可恢复正常。 4.皮下气肿症状轻者，气体可自行吸收；如症状较重，影 响呼吸和循环，应立即采取半卧位，给予高流量吸氧，必 要时协助医生行小切口祛除1。 O: 患者术后未发生皮下红肿、皮下瘀斑和皮下气肿。,腔镜下甲状腺切除术特有并发症-颈胸皮肤发紧不适,原因：腔镜甲状腺手术需要在颈、胸皮下分离出一个手术操作 空间，术后空间消失并很快愈合形成瘢痕。症状： 部分患者会感觉颈胸皮肤发紧不适 ,并伴有头部活动 时僵硬感。I：1.鼓励患者术后1-3周开始逐步进行颈部功能锻炼，预防颈 胸皮肤发紧 2.如若发生不适告知患者其发生的原因，安慰患者，不需做 特殊治疗，加强锻炼术后3个月可恢复。O：患者术后未发生颈胸皮肤发紧不适。,PART FOUR,出院指导,功能锻炼,出院指导,术后功能锻炼,双手叉腰或自然下垂低头让下颌贴近胸壁,左右屈颈，耳朵贴近肩部,转动颈部，左右接近90度,扩胸运动,每组动作，重复8-10次，早、中、晚各进行一次，坚持3个月，以患者不感到伤口剧烈疼痛为宜，逐步增大活动范围。,出院指导,1、休息：劳逸结合，适当休息和活动2、