剖宫产瘢痕妊娠诊断与处理

剖宫产瘢痕妊娠的诊断与处理,山东省立医院妇产科山东省妇产医院,Diagnosis and Management of Cesarean Scar Pregnancy,王谢桐,子宫瘢痕妊娠定义,广义：胚胎或滋养叶组织，因子宫内膜损伤，如剖宫产，人工流产子宫内膜炎造成缺陷或内异症、子宫肌瘤所致，在子宫肌层任何部位发育。狭义：剖宫产后疤痕部位妊娠。,剖宫产瘢痕妊娠有两种形式,外生性：孕囊种植在子宫瘢痕上，向子宫峡部或宫腔生长，可能生长至活产，但大大增加了植入部位大出血的危险。也就是后来的剖宫产瘢痕部位前置胎盘并植入 内生型：孕囊种植在有缺陷的剖宫产切口瘢痕深部，有两个转归孕早期即出现子宫破裂呈高危状态胚胎停育、hCG偏低，血流稀疏的低危状态。,病理学基础,子宫蜕蟆血管生长缺陷是主要原因，多次刮宫可损伤子宫内膜，引起炎性或萎缩性病变，致使子宫蜕膜血管生长缺陷滋养层发育迟缓致受精卵着床延迟，着床于子宫下段子宫瘢痕处肌层缺陷和血管增生可能是形成此症的病理学基础。6.9%-19.4%有瘢痕缺损。子宫肌层瘢痕组织缺氧、底蜕膜缺陷和过多滋养细胞向子宫肌层内浸润生长相关,高危因素,剖宫产、诊刮和人工流产、子宫内膜/息肉/粘膜下肌瘤切除、子宫内膜炎、宫腔镜手术、子宫动脉栓塞和宫腔放疗子宫切口单层缝合之植入胎盘发生率高于多层缝合，因此剖宫产时应逐层缝合子宫切口和尽量恢复正常子宫内膜层完整性。多次剖宫产后，瘢痕面积增大，子宫前壁由于血供不足，纤维增生及创伤修复而出现缺损6.9%-19.4%有瘢痕缺损多次剖宫产、子宫后屈与瘢痕缺损有关；淋漓出血、痛经和慢性盆腔痛与瘢痕缺损有关。高龄孕产妇则是引起胎盘植入的独立高危因素。,CSP诊断,病史临床表现影像学检查阴道彩超三维B 超MRI,临床表现：无特异性,CSP临床表现可早至孕5周，晚至孕16周出现。 早孕：停经后阴道淋漓出血，可以没有腹痛39%少量无痛性阴道出血16%轻到中度疼痛9%，少数患者只有腹痛37%没有症状hCG可高可低人工流产或药物流产时大出血。大出血时的特征子宫下段宫体且膨出，阴道前穹窿消失宫颈如乳头状，如出血向颈管渗透，宫颈可膨大,临床表现：无特异性,中孕：子宫自发破裂，膀胱破裂和腹腔出血；腹痛、失血性休克。B超示：宫腔内可有正常胎儿，胎盘部分或大部分于切口处胎盘组织回声影延伸至切口肌层，甚或达浆膜层至膀胱肌层胎盘基底部有大量多个静脉血池血流频谱呈多样性，如血流表现低阻，高速呈旋涡状，有动静脉漏可能，为高风险，也可能血流稀疏，为低风险,影像学检查,阴道彩超是诊断CSP的最基本检查技术，其诊断敏感性为86. 4% 1997年Godin等提出了如下诊断标准宫腔内无妊娠依据子宫颈管内无妊娠依据子宫峡部前壁见孕囊生长发育孕囊与膀胱壁间的子宫肌层组织有凹陷建议联合经阴道及腹部B 超检查，可以看全貌加用MR I帮助明确诊断，MR I图像可清楚地显示孕囊在子宫前壁着床位置。,早孕超声检查,宫腔和颈管空虚，孕囊位于子宫前壁剖宫产瘢痕处；膀胱与孕囊之间的肌壁变薄，孕囊周围的肌壁中断；孕囊周围有高速低阻血流,临床医生提醒B超医生：有剖宫产史人流前必须确认胎囊位置,剖宫产瘢痕妊娠的鉴别诊断,治疗方案,药物治疗MTX 、5-FU、结晶天花粉和米非司酮手术治疗保守性手术治疗清宫术局部病灶清除子宫动脉栓塞子宫切除,药物治疗,适应症无痛的、血流动力学稳定、未破的、孕周 5000m Iu /ml者、突发性大出血或高危型者应采用其他治疗药物 MTX 、5-FU、结晶天花粉和米非司酮用药途径有全身用药超声引导孕囊局部注射注射氯化钾、高渗糖，及天花粉等MTX药物治疗的成功率为71%80% ， 6%的患者需切除子宫并发症：血-HCG下降缓慢可能发生大出血或子宫破裂再次妊娠可能再次种植,药物保守治疗,有效，但时间明显长于手术治疗；患者精神压力大；有抢救出血的应急措施；药物种类、剂量、疗程、效果等尚需前瞻性大样本研究来评估。,监测,保守治疗的患者应在治疗后密切观察、随访血-HCG直到正常血-HCG监测是治疗成功与否的重要预测因子持续的胎心搏动或孕囊增大伴血-HCG升高，表明治疗失败。,手术治疗,手术治疗CSP分两类保守性手术刮宫术刮宫术并发严重出血发生率为76.1% ，其中14.2%的患者行子宫切除术CSP是刮宫术的禁忌证，即使简单的清宫术也会导致大出血。Wang等报道宫腔镜吸刮术成功治疗CSPCSP孕囊并不在宫腔内，绒毛植入在子宫下段剖宫产切口瘢痕内，刮匙无法刮到滋养层组织，此处肌层菲薄，结缔组织及血管较丰富，人工流产、清宫时子宫收缩不能有效止血，极易导致子宫大出血及更严重的后果。强调不推荐对所有患者均贸然行清宫术， 因为对于不恰当的患者选用清宫术， 不仅可能反复多次清宫均告失败， 而且会导致致命性的大出血。,子宫楔形切除修补术,1978年Larsen等首次报道采用经腹子宫楔形切除修补术成功治疗CSP，此后陆续有采用此方法并取得成功的报道即使是孕周较大的CSP，子宫楔形切除仍有效切除旧瘢痕清除了残留妊娠物，而且消除了瘢痕部位的微小腔隙，减少了复发腹腔镜治疗已成功用于治疗孕2MoM 建议凶险性前置胎盘可能者做AFP,实验室检查,胎儿DNA 植入胎盘时，母体血浆中胎儿DNA浓度明显升高胎盘-mRNA 子痫前期、妊娠性滋养细胞肿瘤、植入胎盘和前置胎盘时母血中胎盘mRNA浓度升高母体血浆中胎盘mRNA也可作为评估甲氨喋呤（MTX）治疗植入胎盘的疗效指标，其浓度升高也可作为选择手术治疗的指标。DNA基因芯片分析 DNA基因芯片可进行高通量基因功能分析，用于检测妊娠滋养细胞增殖和侵袭力相关的多种基因产物，,合理期待治疗,前置胎盘伴植入的期待治疗使用宫缩抑制剂抑制宫缩糖皮质激素促进胎肺成熟酌情使用抗生素预防感染改善患者营养状况、尽力纠正贫血关注胎儿生长发育状况终止妊娠时机应考虑孕妇及胎儿两方面利益,前置胎盘并植入的剖宫产手术,充分的术前准备,多学科团队协作，术前会诊讨论在有良好医疗救护设备的医院救治安排能胜任复杂子宫切除的医生上台，有能力采取各种措施科主任在场，随时组织抢救加强生命体征检测建立畅通的静脉通道准备合适、足够的血源向孕妇及家属交待风险，可能子宫切除，进ICU,胎儿娩出后，将胎盘保留在宫内,2004年，Kayem比较不同处理胎盘植入的方法分组 A组1993-1997年，13例，手术时尽量将胎盘取出 B组1997-2002 年 30例，则将胎盘保留在子宫内。保留方法：术前超声了解胎盘位置，腹部纵切口，为避开胎盘必要时可切至脐上。子宫纵切口切开，取出胎儿后，先静注5IU缩宫素，并适度的拉胎盘，如胎盘无法自然剥离，则将胎盘保留在子宫内，并给予抗生素10天。结果 子宫的切除率 A组84.6， B组10， p0.001 输血量 A组3230 ml， B组1560 ml，P0.01 DIC A组38.5， B组5， P0.02 败血症 A组没有 B组3例， P0.26结论 处理植入性胎盘如暂时不剥离胎盘，可能避免术中大量出血危险，患者如坚持保留子宫时可採用。保留胎盘有感染的危险。,KayemG，et al. Conservative versus extirpative management in cases ofplacentaaccreta. Obstet Gynecol.2004 Sep;104(3):531-6.,Chan BC， et al.Conservativemanagementofplacenta praeviawith accreta. Hong Kong Med J. 2008 Dec;14(6):479-84.,预防性内骼动脉气球栓塞法,严重植入性胎盘，手术前先将血管球囊骼内动脉，有的在输尿管内置入支架。纵切开腹及纵切子宫，暂不剥离胎盘，先将球囊膨胀以阻断骼内动脉，此可减少动脉压力85，此时再行全子宫切除，可减少手术时出血术前放置骼内动脉球囊，必须在X线下进行，胎儿虽经保护，仍将遭受辐射影响,Shih JC，et al. Temporary balloon occlusion of the common iliac artery: new approach to bleeding control during cesarean hysterectomy forplacentapercreta. Am J Obstet Gynecol.2005 Nov;193(5):1756-8.,血管介入动脉栓塞,对于中期妊娠胎儿不能存活者可以考虑剖宫产子宫全切除手术前，先将髂内动脉或子宫动脉栓塞，可以减少子宫切除时的失血我们：开腹后结扎髂内动脉，安全、可靠。,髂内动脉结扎,如手术前已诊断胎盘植入，纵切子宫，娩出胎儿后，暂不剥离胎盘，先将两侧内骼动脉结扎，再行子宫切除（胎盘仍留在子宫内），应是最安全的方法。在子宫切除时如发现子宫下段与膀胱粘连，可由子宫后方入手，即先切断骶韧带进入阴道后，再沿阴道周围向前分离膀胱，出血会较少，亦可分清子宫颈、阴道及膀胱的界线。,修补法,49例接受修补法(40例腹壁纵切口，9例Pfannenstiel切口)上段子宫横切娩出胎儿(19例穿透胎盘)，下推膀胱，在子宫下段3、9和12点缝3针(1号Vicryl)结扎子宫主要血供，并作为牵引然后将子宫下段前壁黏连胎盘的部位做方形切除，以Pulley方法直接缝合子宫肌层，伤口处注射2 ml纤维蛋白凝胶，并覆以强生薇乔可吸收网片，网片边缘缝合固定，覆上速即纱以减少粘连。併发症：盆腔出血1例、血液凝固异常2例、子宫感染3例、输尿管误伤2例、和异物反应2例有10例再妊娠并在36周剖宫产，9例顺利，1例因黏连行子宫切除,Palacios JaraquemadaJM，et al. Anteriorplacentapercreta: surgical approach， hemostasis and uterine repair. Acta Obstet Gynecol Scand.2004 Aug;83(8):738-44.,膀胱侵犯的处理,剖宫产时子宫与膀胱粘连严重，可切开膀胱。必要时尚可利用膀胱切口，放入输尿管支架，预防子宫切除时输尿管受伤。病例：33岁妊娠16周，曾有2次CS，检查发现有前置胎盘，因血尿做膀胱镜检查，见膀胱后壁充血和出血，以电烧止血成功20周时再发血，膀胱发现膀胱后壁突起，隐见黏膜血管溃烂出血。电烧后发生大出血，经紧急剖腹探查，发现腹腔内有1000 ml积血，子宫下段与膀胱严重粘连，并满佈弯曲血管胎儿经纵切子宫取出，在剥离胎盘时又产生大出血，紧急做次全子宫切除和部份膀胱切除因持续出血，结扎了两侧内骼动脉，但DIC已发生，纱布条压迫骨盘止血，仅先缝数针带上腹壁，48小时后，确定已无出血，拿掉压迫止血之纱条才缝合腹壁。共输红血球22单位，新鲜冰冻血浆10单位和血小板10单位。,Abbas F, et al：Placenta percreta with bladder invasion as a cause of life threatening hemorrhage. J Urol 2000；164：1270-1274.,膀胱侵犯的处理,凡有显微镜下的血尿，疼痛性产前出血和下尿道症状时，均应想到胎盘侵犯的可能，膀胱镜检要很小心，尤其膀胱后壁异常，应避免电烧和活检切片剖腹时如见膀胱与子宫严重粘连并佈满血管时，不宜直接尝试分开。最好避开该处，即使切除部份膀胱亦在所不惜。,子宫外移法,术前超声仔细评估胎盘位置，若子宫前壁大部分是胎盘，并诊断为植入性胎盘，可将切口延伸至脐上，把子宫移出腹外，由子宫底垂直切开至子宫后部，取出婴儿后，再切除子宫和部份膀胱，此法可以避免切到胎盘，可减少出血。以橡皮管将子宫下段扎紧，然后切除子宫，可以减少子宫切除时的出血量。,前置胎盘的胎儿娩出,穿透胎盘要求速度快，可能出现明显胎儿血液丢失找到胎盘边缘，在胎盘上缘或下缘破膜可能导致胎儿娩出延迟要求术前超声检查胎盘位置，结合术中探查情况,前置胎盘并植入的并发症,产时出血：快速，大面积涌血 产后出血：甚至晚期切口溃疡 子宫切除 产褥感染 休克 DIC,术中可能遇到,胎盘打洞致大出血子宫切口外延撕裂伤及子宫大血管可导致喷血输尿管及膀胱，可导致膀胱后血肿子宫颈内口缝闭胎儿娩出困难，胎儿损伤,前置胎盘并植入创面出血明显,切口部位粗大血管前置胎盘附着处盆底血管充盈疤痕使子宫下段平滑肌更缺少，致胎盘床血窦收缩和缩复不完全子宫下段狭小，疤痕，切口两角撕裂裂伤及血管,保留子宫的止血,部分植入者可行楔形切除后重新缝合肌层胎盘剥离而出血，8”字缝合，缝合不宜过密裂伤延及阔韧带，先打开阔韧带，将输尿管自裂伤附近游离后，再缝扎出血点肌注前列腺素对术中出血的病人有效出血基本控制时，快速缝合了宫，保持子宫连续性、完整性结扎了宫动脉上行支或髂内动脉结扎术采用宫腔填塞B-lynch处理无效或胎盘大而积植入者果断行了宫切除术,产后出血抢救,植入性胎盘的临床处置,台湾长庚医院 产科主任 郑博仁教授,植入性胎盘Adherent Placenta (placental accrete; placental increta; placental percreta) 成因：,前置胎盘 - 75%前胎剖宫产 - 66%既往胎盘植入既往子宫肌瘤摘除术、人工胎盘取出术、子宫搔刮术、子宫角切除术、子宫内膜炎既往子宫镜手术既往骨盆放射线治疗与子宫无连接之残角子宫,植入性胎盘的超声波特征,胎盘后明亮区带（retroplacental clear space）缺损子宫肌层厚度1mm血管贯穿胎盘/子宫边缘胎盘/子宫壁交界破损血管穿透胎盘/子宫壁交界破损区域,跨科团队合作,手术室（OR）专家和血库（Blood Bank）专家麻醉团队泌尿科团队血管外科团队/妇癌科团队介入性放射线科团队新生儿科及新生儿科加护病房团队,产前卫教事项,与前置胎盘类同避免性行为限制行动/方便连络/禁忌旅游/有出血状况立即求医妊娠24-34周给予促肺成熟之类固醇药物，妊娠32周之前有生产迹象给予脑维护之硫酸镁MgSO4 for cerebral protection妊娠32周后，建议住院，6单位血液备用,术前处置,胎儿/新生儿观点 稳定状态下于35-37周分娩 准备新生儿加护病房应付失血的术前准备 产前维生素，铁剂，铁剂针剂（或合并）红血球生成素（iron-dextran, EPO） 同源血液制品（homologous blood product)备用 必要时于手术前输血- 30% 合成活化第七凝血因子（NovoSeven, factor VIIa）备用,合成活化第七凝血因子,血管受伤区域第七因子会和组织因子(tissue factor)结合产生活化第七因子(FVIIa)，跟着活化第十因子(FX)，第十因子将前凝血酶(prothrombin)转换成凝血酶 (thrombin)，而凝血酶会增强血小板(Platelet)、第五因子(FV)、第八因子(FVIII)、第九因子(FIX)活性，外源性的第七因子(FVIIa) 可增强此循环。合成活化的第七因子能改善凝血异常，对大量失血病患是有帮助的，可有效的降低输血量及稳定出血量。Bolus IV of 60-90 ug/Kg.NovoSeven (rFVIIa): (Novo Nordisk Pharmaceuticals. Denmark),手术室的术前准备,孕妇的准备建立有效的静脉通道，IV access, A-line, central line 四套管全身气管内插管麻醉+/-脊椎麻醉（术后止痛）预防深层静脉血栓DVT(plexipulse)-腿部垫高依休克性创伤输血流程备用控制好手术室室温及孕妇体温 手术中应付失血的准备动脉栓塞导管（选择性血管栓塞SAE较合宜，不建议使用气囊balloons血管栓塞）自体输血-血液回收机（cell saver）骨盆压迫止血套组血管手术器械及其他特殊器械,血管栓塞术的前置作业,介入性放射线科及血管外科团队的一份子所需的器械及要求的姿势 -C arm透视型X光血管摄影监控，液体灌注及泵浦设备血栓清除导管（embolectomy catheters； Fogarty）备用拟定预防、检视、及处理血管栓塞术并发症的备案措施 -血管都卜勒监测血流状况 -腿部缺血、肾脏缺血、肠坏死,手术前膀胱镜检及输尿管支架置放,剖腹产手术技巧,手术前膀胱镜检及输尿管支架置放孕妇采取改良式截石仰卧姿势足够的手术视野-中线或侧中线画刀子宫底部或后部切开（Fundal or posterior CS approach）留置胎盘欣母沛（Hemabate 250ug/mL）宫体肌肉注射及橡皮管止血带子宫切除前阴道纱布塞填（Pelosi 1999）,子宫切除手术技巧,分离膀胱及子宫界面前，先处理子宫/髂动脉及供应膀胱的侧支血管有必要时，切开膀胱，直观下仔细剥离子宫膀胱交界面 -可