急性血源性骨髓炎

急性血源性骨髓炎,中国康复研究中心骨科唐 涛,急性血源性骨髓炎,发病机理发病病理临床表现临床诊断治疗原则,骨 髓 炎 的 概 念,骨髓炎是由感染性引起的骨的炎症。骨髓炎可以是局限性的，也可以经骨传播而累及骨髓、骨皮质、骨膜及骨周围的软组织。,致 病 细 菌,溶血性金黄色葡萄球菌乙型链球菌嗜血属流感杆菌、大肠杆菌、肺炎球菌等,发 病 机 理,扩 散 途 径：感染性病灶血循环骨干骺端毛细血管血流缓慢，细菌停滞，血管襻细菌沉积-骨干骺端儿童好发的原因：骨干骺端毛细血管丰富和吞噬细胞数目相对较少,发 病 病 理,早期骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，形成骨性包壳大量的菌栓骨的干骺端阻塞血管骨坏死充血渗出和白细胞侵润蛋白溶解酶溶解细菌骨和骨髓组织小型脓肿逐渐增大使骨髓腔的压力增高血运受阻形成更多的坏死骨组织更大的脓肿脓液沿哈佛管骨膜下脓肿血运受阻死骨脓液穿破骨膜深部脓肿穿破皮肤窦道,急性血源性骨髓炎的扩散途径,临 床 表 现,好发年龄：儿童多见，2岁以内及8-12岁好发部位：胫骨上段和股骨下段最多见；其次肱骨和髂骨；脊柱和其他四肢骨骼；肋骨和颅骨少见累及关节：髋关节、肱骨近端、桡骨颈和腓骨临床症状：寒战高热（39度）；局部红、肿、热、痛；其他症状关节活动因避痛性受限急性骨髓炎的自然病程为3-4周,骨髓炎解剖分型,骨髓炎解剖分型,感 染 累 及 关 节,2岁以内儿童的特点,在小于2岁的儿童中，有一些血管长穿过长骨的骺板， 长骨骺板不能阻止干骺端的脓肿扩散入骨骺， 使得感染可扩散入骨骺端。 最终导致化脓性关节炎、肢体短缩或成角畸形发生小于2岁儿童和成人的急性血源性骨髓炎要比年长儿童更容易累及关节婴儿和儿童的急性骨髓炎还能造成骨骺分离,临 床 检 查,血常规血培养+药物敏感试验局部脓肿分层穿刺X线检查CT和MRI,临 床 诊 断,（1）急骤的高热与毒血症表现（2）长骨干骺端疼痛剧烈而不愿意活动肢体（3）该区有一个明显的压痛区（4）白细胞计数和中性粒细胞增高（5）反复血培养（6）局部分层穿刺（7）其他：X线、CT和MRI,治 疗 原 则,早期诊断、早期治疗抗生素治疗：联合运用抗生素5天内控制炎症（1）X线片改变前全身及局部症状均消失（2）X线片改变后全身及局部症状均消失 上述两种情况不需手术治疗但抗生素仍连续应用3周（3）全身症状消退，但局部症状加重，手术引流（4）全身症状及局部症状均不消退，手术引流（a）致病菌对所用抗生素具有耐药性（b）有脓肿形成（c）产生迁徙性脓肿,手 术 治 疗,手术方法：钻孔引流或开窗减压伤口处理：（1）闭式灌洗引流，24小时连续冲洗，引流管留置3周或体温下降，引流液连续三次培养阴性即可拔除引流管（2）单纯闭式引流（3）开放伤口，充填伤口，5-10天后延迟缝合,其 他 治 疗,全身辅助治疗 如输血、中药外用和内服局部辅助治疗 肢体牵引或石膏固定（1）止痛（2）防止关节挛缩畸形（3）防止病理性骨折,慢性血源性骨髓炎,慢性血源性骨髓炎,慢性血源性骨髓炎,发病病因病理改变临床表现治疗原则手术方法,发 病 病 因,急性感染期未能彻底控制反复发作演变成慢性骨髓炎低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎,致 病 细 菌,溶血性金黄色葡萄球菌A型与非A型链球菌、绿脓杆菌、变形杆菌和大肠杆菌儿童也可以是嗜血属流感杆菌近几年的特点（1）多种细菌混合引起的骨髓炎增多（2）革兰阴性细菌引起的骨髓炎增多,临 床 表 现,病变不活动阶段（1）可以无症状（2）骨骼扭曲畸形，肢体增粗变形，皮肤色素沉着（3）相邻关节屈曲孪缩畸形（4）肢体多处瘢痕，经久不愈溃疡，长期窦道形成病变活动阶段（1）红、肿、热、痛（2）窦道开放，脓液流出，死骨排除,X 线 表 现,早期呈虫蛀状骨破坏与骨质稀疏， 有硬化区骨膜反应为层状，部分呈三角状，如骨肿瘤死骨表现为完全孤立的骨片，浓白致密，边缘不规则，周围有空隙,临 床 诊 断,根据病史和临床表现，诊断不难,治 疗 原 则,手术治疗为主，其原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔,手 术 治 疗,手术指征：死骨和死腔形成以及窦道流脓手术禁忌症：（1）慢性骨髓炎急性发作（2）死骨形成而包壳尚未充分形成,手 术 方 法,术前准备：细菌培养+药敏试验术前2日应用抗生素手术目的（1）清除病灶（2）消灭死腔 蝶形手术、肌瓣填塞、闭式灌洗、庆大霉素-骨水泥珠链填塞和二期植骨（3）伤口闭合,ORR手术方法,死腔一期生物性填塞的四种方法,死 灰 复 燃,化 脓 性 关 节 炎,细菌进入关节的途径,血源性传播邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延开放性关节损伤发生感染医源性,临 床 表 现,寒战高热（39度）；局部红、肿、热、痛关节活动因避痛性受限浮