NCCN非小细胞肺癌指南更新要点

2017NCCN非小细胞肺癌指南更新要点,主要更新点,1.独立肺结节；术后N2，R0：辅助治疗的推荐明确为化疗（1类推荐）或序贯化疗+放疗。既往的表述是序贯化疗（1类推荐）+放疗。2.TKI耐药的EGFR突变阳性患者：T790M阳性：奥希替尼的推荐从2A类变为1类。T790M检测的注意事项：在既往“如果组织活检不可行，应考虑血液活检”的基础上，增加“如果T790M突变的血液检测阴性，考虑再进行组织标本检测。”3. 肺腺癌、大细胞癌、病理类型不确定的非小细胞肺癌（NSCLC NOS）：Atezolizumab（阿特朱单抗）用于序贯治疗的推荐从2A类变为1类。Atezolizumab(罗氏，2016年10月18日美国FDA批准的首个PD-L1抗体，商品名Tecentriq，用于治疗含铂化疗期间或之后病情恶化的转移性非小细胞肺癌),手术治疗的原则,1. 评估使用CT和PET进行分期应该在手术评估前的60天内进行。手术切除是最佳的局部治疗方式（其他方式还有射频消融，冷冻疗法，以及立体定向放疗SABR）。对考虑治愈性局部治疗的患者进行评估，胸外科医生应参与讨论。如果考虑对高危患者进行SABR，推荐进行多学科评估（包括放射科医生）。开始非急诊手术前，应该制定好整体的治疗计划以及需要的影像学检查。应该对吸烟患者提供戒烟支持。外科医生不应仅根据吸烟状态拒绝给患者做手术，因为手术可为早期肺癌患者提供延长生存的关键机会。,手术治疗的原则,2. 切除解剖性肺切除术是大多数NSCLC患者的首选。采用肺亚叶切除-肺段切除术和楔形切除时，肺实质切缘2cm或结节大小。肺亚叶切除时应该进行N1和N2淋巴结采样。肺段切除术（首选）和楔形切除适合以下患者：可保留肺组织很少或不能耐受肺叶切除。周围型结节2cm，且至少满足以下一项：单纯原位腺癌（AIS）；CT显示结节50%磨玻璃密度影（GGO）；影像学监测确认肿瘤倍增时间很长（400天）,手术治疗的原则,只要不违背肿瘤治疗标准和胸外科切除原则，强烈建议对无禁忌症的患者进行电视胸腔镜外科手术（VATS）或微创手术（包括机器人手术）。如果解剖位置合适且切缘阴性，保留肺组织的解剖性切除（袖形肺叶切除）优于全肺切除。对于T3（浸润性）和T4局部侵袭性肿瘤，应对肿瘤及受侵组织进行整块切除，且切缘阴性。,手术治疗的原则,3. 切缘和淋巴结评估N1和N2淋巴结切除并标明位置是肺癌切除术的常规，至少三组N2淋巴结采样或者完全淋巴结切除。IIIA期（N2）疾病应该进行正规的同侧纵膈淋巴结清扫。完全切除要求：所有切缘阴性；系统性淋巴结清扫或采样；最高纵膈淋巴结阴性。不完全性切除指：切缘阳性；阳性淋巴结未切除；胸膜腔或心包腔积液阳性。完全切除为R0，显微镜下阳性切缘为R1，肉眼下可见肿瘤残留为R2。II期或以上肿瘤应转诊肿瘤内科进行评估。IIIA期肿瘤考虑转诊至放疗科。,放疗的一般原则,放疗对所有分期的NSCLC患者都有潜在作用，不管是用于根治性治疗还是姑息治疗。放疗科应参与所有类型NSCLC患者的多学科讨论。放疗的关键目标是最大可能控制肿瘤，同时尽可能降低治疗毒性。最低技术标准是根据CT设计的三维适形放疗（3D-CRT）。当需要安全地进行根治性放疗时，使用更先进的技术是合适的。这些技术包括（但不限于）4D-CT和/或PET/CT模拟，IMRT（调强放疗）/VMAT（旋转容积调强放疗），IGRT（影像引导放射治疗技术），运动管理及质子治疗。先进技术与旧技术的非随机对照试验表明，前者可降低毒性并改善生存。使用先进技术的医院应采用并记录具体的质保措施。理想情况是治疗计划与操作均经过了外部认证。美国放射学会实践参数与技术标准可作为参考。,新辅助和辅助治疗的化疗方案,与放疗联合的化疗方案,1. 同步化疗/放疗方案顺铂 50mg/m2，d1，d8，d29，d36；依托泊苷 50mg/m2，d1-5，d29-33；同步胸部放疗。顺铂 100mg/m2，d1，d29；长春花碱 5mg/m2/周 x 5；同步胸部放疗。卡铂 AUC5，d1；培美曲塞 500mg/m2，d1；21天一个周期，共4个周期；同步胸部放疗（非鳞癌）。顺铂 75mg/m2，d1；培美曲塞 500mg/m2，d1；21天一个周期，共3个周期；同步胸部放疗（非鳞癌）；另外4个周期的培美曲塞 500mg/m2。紫杉醇 45-50mg/m2，每周一次；卡铂 AUC2；同步胸部放疗；另外2个周期的紫杉醇 200mg/m2和卡铂 AUC6。,与放疗联合的化疗方案,2. 序贯化疗/放疗方案（辅助治疗）顺铂 100mg/m2，d1，d29；长春花碱 5mg/m2/周，d1，d8，d15，d22，d29；之后进行放疗。紫杉醇 200mg/m2，第一天超过3个小时；卡铂 AUC6，第一天超过60分钟；每三周一个周期，共两个周期；之后进行放疗。,晚期或转移性疾病的系统治疗,（注：该部分主要是化疗方案，没有包括驱动基因阳性NSCLC的靶向治疗）有最大获益可能且毒性可接受的药物方案应为晚期肺癌的初始治疗选择。肿瘤分期、体重减轻情况，功能状态评分（PS），性别可预测生存。铂类为基础的化疗相比最佳支持治疗，可以延长生存，改善症状，提高生活质量。NSCLC的组织学类型对于选择系统治疗至关重要。PS评分较好的患者使用新药/铂类联合方案，可达到的疗效：总缓解率（25%-35%），无进展时间（4-6个月），中位生存期（8-10个月），1年生存率（30%-40%），2年生存率（10%-15%）。PS 3-4的任何年龄患者不能从细胞毒治疗中获益。,晚期或转移性疾病的系统治疗,一线治疗非鳞癌患者使用顺铂/培美曲塞，比顺铂/吉西他滨的疗效更优，且毒性更小。鳞癌患者使用顺铂/吉西他滨，比顺铂/培美曲塞的疗效更优。推荐两药化疗方案；加入第三种细胞毒药物可增加缓解率，但不能改善生存。部分患者可能适合单药治疗。两个周期后进行疗效评估，之后每2-4个周期对已知疾病部位行CT评估（伴或不伴增强扫描），或者临床有指征时进行CT评估。,晚期或转移性疾病的系统治疗,肺腺癌、大细胞癌、NSCLC NOS（PS 0-1）的一线治疗方案贝伐珠单抗/卡铂/紫杉醇；贝伐珠单抗/卡铂/培美曲塞；贝伐珠单抗/顺铂/培美曲塞；卡铂/白蛋白结合型紫杉醇；卡铂/多西他赛；卡铂/依托泊苷；卡铂/吉西他滨；卡铂/紫杉醇；卡铂/培美曲塞；顺铂/多西他赛；顺铂/依托泊苷；顺铂/吉西他滨；顺铂/紫杉醇；顺铂/培美曲塞；吉西他滨/多西他赛；吉西他滨/长春瑞滨。注：贝伐珠单抗应用至疾病进展；有血小板减少高风险以及出血潜在风险的方案，与贝伐珠单抗联用时要谨慎；使用贝伐珠单抗的标准：非鳞状NSCLC，无近期咳血史；贝伐珠单抗不应单药使用，除非在起始治疗时与化疗联用后再单药维持治疗。,晚期或转移性疾病的系统治疗,肺腺癌、大细胞癌、NSCLC NOS（PS 2）的一线治疗方案白蛋白结合型紫杉醇；卡铂/白蛋白结合型紫杉醇；卡铂/多西他赛；卡铂/依托泊苷；卡铂/吉西他滨；卡铂/紫杉醇；卡铂/培美曲塞；多西他赛；吉西他滨；吉西他滨/多西他赛；吉西他滨/长春瑞滨；紫杉醇；培美曲塞。,晚期或转移性疾病的系统治疗,鳞状细胞癌（PS 0-1）的一线治疗方案卡铂/白蛋白结合型紫杉醇；卡铂/多西他赛；卡铂/吉西他滨；卡铂/紫杉醇；顺铂/多西他赛；顺铂/依托泊苷；顺铂/吉西他滨；顺铂/紫杉醇；吉西他滨/多西他赛