门脉高压肝硬化合并肺转移性肝癌

【病例十一】分析,第五小组,演 讲：梁昌玖PPT制作：冷毅伦资 料：廖 仁 刘 欢 李小兰 刘福康,2015年5月29日,肝脏解剖图,病例分析,胃肠道淤血,腹部胀痛食欲不振,呕血,感疲乏无力,腹胀腹泻,1腹部胀痛（以右上腹明显）,。,曾患传染性肝炎,蜘蛛痣,上腹壁静脉清楚,移动性浊音,脾 肿大淤血（重600克）,肝质坚硬、细粒颗粒状结节,A/G比值,门脉性肝硬化,肝癌肺转移性肝癌,肝：灰白色肿物、癌细胞,肺：灰白色结节，癌细胞,诊断：,门脉性肝硬化合并原发性肝癌,肝功能检查指标,病例数据分析,1、球蛋白(G)正常情况：增高：肝硬变，疟疾，失水，结核病，风湿热，麻风，淋巴瘤等。2、白蛋白(Alb)正常情况：4055g/L减低：肝病，肾功能衰竭，少数营养不良等。增加：当患者脱水时，导致血液浓缩等。案例中A/G=22.1/43.6=1/2 (A/G的正常比值为 1.5-2.5/1) 白蛋白在肝脏内合成，受肝功能影响；球蛋白在机体免疫器官合成，受各种抗原刺激产生。慢性肝炎和肝硬化患者的白蛋白产生减少，而同时球蛋白产生增加，造成A/G比值倒置。,肝硬化,肝硬化时肝组织结构已被增生的纤维组织所改建，不易完全恢复原来的结构和功能，但是肝组织有强大的代偿能力，只要及时治疗，常可使病变处于相对稳定状态并可维持相当长时期。此时肝细胞的变性、坏死基本消失，纤维母细胞的增生也可停止。如病变持续进展，最终可导致肝功能衰竭，患者可因肝昏迷而死亡。此外，常见的死因还有食管下段静脉丛破裂引起的上消化道大出血，合并肝癌及感染等。,本案例肝炎-肝硬化-肝癌病变过程：,1.由肝炎病毒（多为HBV）引起急性（普通型）肝炎，为进行积极治疗，发展为慢性（普通型）肝炎。2.慢性肝炎中肝细胞反复坏死修复，纤维组织分割并包绕肝小叶形成假小叶，从而发展为门脉性肝硬化。3.门脉性肝硬化中肝细胞弥漫性变性、坏死、纤维组织增生和肝细胞结节状再生反复进行，在各种内外因素的作用下导致肝细胞基因突变，从而引发肝癌。,肺转移性肝癌,肝硬化合并肝癌的病人，主要看是否已出现胃底静脉曲张或食管静脉曲张，因为肝硬化合并肝癌者约70%以上的病人往往不是病故于肝癌，而危险来自大出血，也就是说，病人大多因胃底或食管曲张了的血管破裂出血而亡。一般第1次出血后虽能通过中西医止血，但随之而来的是难以稳定的腹水，若再第2次出血，腹水就更难以控制了。 肺部是肝癌最常见的远处转移部位，肝癌远处转移者有超过50%发生在肺部。,肝癌转移途径：,一、由于肺部是大循环的第一过滤器，也是全身血液的必经之路，因此肝癌患者很容易出现肺转移现象。二、肝癌发生肺转移是因为肺血的凝固-纤溶活性比较高，这有利于肿瘤细胞的停滞和着床，患者可出现咳嗽、咯血、胸痛等一系列肺转移症状。三、如果肝癌患者出现肺转移现象也可能是由于肺循环是低位系统，血液较为缓慢，癌细胞易于停滞，从而就会导致转移现象发生。四、人的肺脏接受来自支气管A、肺A的双重供血，而对肝癌肺转移患者进行X线分析发现，肝癌肺转移的血行转移较为常见，而血行转移又以多发癌灶最为多发。,肝硬化合并肝癌的病症表现1,肝癌患者常较其他肿瘤患者更感乏力，此与慢性肝炎患者相似。乏力的原因不明，可能由于消化功能紊乱、营养吸收障碍导致能量不足，或肝细胞受损，肝功能下降，使得代谢障碍、某些毒素不能及时灭活，或由于肝癌组织坏死释放有毒物质。 肝癌患者常有牙龈出血、皮下淤斑等出血倾向，这些都是肝癌晚期死前症状主要是由于肝功能受损、凝血功能异常所致，它在肝癌合并肝硬化的患者中尤为多见。,肝硬化合并肝癌的病症表现2,肝癌晚期患者临终前没有特殊的症状表现，绝大多数中晚期肝癌患者以肝区疼痛为首发症状，发生率超过50% 。肝区疼痛一般位于右肋部或剑突下，疼痛性质为间歇性或持续性隐痛。钝痛或刺痛，疼痛前一段时间内，患者可感到右上腹不适。疼痛可时轻时重或短期自行缓解。疼痛产生的原因主要是肿瘤迅速增大，压迫肝包膜，产生牵拉痛，也可因肿瘤的坏死物刺激肝包膜所致。,肝硬化合并肝癌的病症表现3,食欲下降、饭后上腹饱胀。暧气、消化不良、恶心等是肝癌晚期死前症状，其中以食欲减退和腹胀最为常见。 相当一部分的肝癌患者会出现出汗、发热。多数发热为中低度发热，少数患者可为高热，在39以上，一般不伴有寒战。肝癌的发热多为癌性热，这是因为肿瘤组织坏死后释放致热原进人血液循环所致。,1.门脉高压症： a.脾肿大淤血 b.腹水 c.侧支循环形成 d.胃肠淤血、水肿2.肝功能障