肝 癌

原 发 性 肝 癌 (Primary liver cancer),肝癌明星傅彪,肝癌 指肝细胞或肝内胆管细胞发生的恶性肿瘤。原发性肝癌是我国常见的高度恶性肿瘤之一。以肝区疼痛、纳差、乏力、消瘦、黄疸为基本临床表现。早期病人以手术为首选治疗方法，临床大部分病人属中、晚期，以非手术治疗为主。平均生存期3-6个月。,一、流行病学、病因学及预防,流 行 病 学1 是我国常见的消化道高度恶性肿瘤之一。2 我国原发性肝癌的发病率是欧、美国家的5-10倍。亚、非发病率高，欧美发病率低。3 地域性差异：我国沿海城市发病率高，内陆发病率低。4 发病年龄：自新生儿到老年均可发病。我国报道：最小患儿年龄2个月，最大年龄80岁。而40-49岁为发病高峰。5 男性多于女性，2：134：1,病 因 相 关 因 素： 1） 乙 肝 病 毒； 2） 黄 曲 霉 素； 3） 饮 水 污 染； 4） 吸 烟； 5） 遗 传 等。,预 防： 管水、管粮、防肝炎三个方面预防肝癌抓住了病因的主要方面，在去除病因的一级预防上有积极的意义。另外改正不良生活习惯，如饮酒、吸烟、吃腌腊制品，对预防当有所裨益。,二、肝脏的应用解剖和生理,肝脏位于右上腹，是人体最大的消化器官，具有分泌胆汁、代谢转化、解毒及吞噬防御等功能。 重12001500克。受肋骨保护，质软，外形呈楔形。,外观上分为左叶、右叶、方叶和尾叶。门静脉、肝固有动脉和胆总管在肝的脏面横沟各自分向左右侧的支干， 再进入肝实质内，此处为第一肝门。3条主要的肝静脉在肝脏后上方的静脉窝进入下腔静脉，此处为第二肝门。胆囊附着于方叶、右叶之间，胆管与肝总管融合形成胆总管。,肝脏的解剖,肝上界体表投影于右腋中线第7肋，锁骨中线第5！6肋，前正中线平胸骨下端。肝与右肺、膈肌、心脏毗邻。右叶肝癌可产生隔肌抬高，右侧胸腔反应性积液。肝下界体表投影在腋中线第11肋，沿肋弓下缘左行至第8、9肋软骨结合处离开肋弓，向左上至右侧第7、8肋软骨结合处至肝左端，在前正中线处突出于剑下约3cm，与腹前壁相贴。下界与结肠、右肾、大网膜、胃、十二指肠毗邻。,肝脏的体表投影,肝脏的血运非常丰富，是体内惟一双重供血器官。 一是门静脉，主要来自肠道和脾脏的血流。二是腹腔动脉分支而来的肝动脉。 正常肝脏7080的血流供应来自门静脉，2030的血流来自肝动脉。 原发性肝癌血流供应与正常肝脏相反，约98来自肝动脉。,肝脏的血运,肝脏有四套管状系统：（1）肝动脉，由腹腔动脉干发出肝总动脉，肝固有动脉，提供动脉血。（2）门静脉，收集食道腹段、胃、脾、十二指肠、小肠、结肠、胰、胆囊静脉血灌注肝脏，其中肠系膜上、下静脉对左、右肝有一定程度的功能性分流。,（3）肝静脉，由肝小叶中央静脉移行成小叶间静脉，逐步汇聚成肝静脉，将肝动脉，门静脉血液回流人心脏。（4）胆管系统，由肝细胞间毛细胆管，汇聚成叶间胆管，进人左、右肝管，肝总管，胆汁由肝总管流入胆囊浓缩后经胆总管进入十二指肠。此外尚有肝淋巴系统，经腹腔淋巴结注入肠干，进人乳糜池。,淋巴引流,分浅深两层 浅层淋巴管位于肝被膜的深面，形成淋巴 管网，与深层相通。 浅层淋巴引流到腹腔淋巴结， 深层淋巴引流到肝门和膈肌淋巴结,三、肝癌病理,肝 癌 组 织 学 分 类： 肝细胞肝癌：占绝大部分 胆管细胞癌：约占20左右 混合性原发性肝癌：肝细胞癌和胆管细胞癌并存。 乳头状囊腺癌 肝类癌 均属罕见 肝鳞状细胞癌,大 体 分 类： 以肿块大小、数目及分布为依据，可分为结节型、巨块型、弥漫型。 小肝癌：单个肿块在3cm以下，数目不超过2个，可认为是小肝癌。,巨块型,弥漫型,结节型,肝癌转移途径： 较一般的胃肠道癌稍复杂，详述如下： （1）肝内转移：肿块周围卫星灶，远离肿块产生新的病灶。有的学者认为是通过诱发而产生新生的病灶，两肿块间不是同一细胞株。 （2）门静脉转移：肿瘤细胞脱落，浸润到门静脉内，随血流到肿块边缘；部分癌细胞在门脉内定居，并可能因血液层流因素影响，运动到门静脉主干中生长，形成门静脉阻塞（癌栓），尤以晚期肝癌多见。,（3）血行转移：癌细胞随血流进人肝静脉，向远处转移，多进人肺脏。（4）淋巴转移：晚期可转移到肝门，上腹部、腹膜后淋巴结。（5）腹腔种植：癌细胞在肝表面脱落，在腹腔器官表面种植，或在腹水中生长。,四、临床表现,主要症状： 肝癌早期无明显症状。在出现临床症状时，多为晚期。 肝区疼痛、黄疽、腹胀、呕吐消化不良、腹泻、出血、消瘦等。 疼痛是由于肿块浸润至肝包膜使肝包膜张力增高。 黄疽的原因是由于肝细胞被破坏或和肝内胆管梗阻。 其余症状均为肝功损坏，门脉高压及肿瘤压迫引起。在远处转移时可出现相应症状，如胸闷、骨骼疼痛等。最后病人往往死于肝昏迷、消化道出血或恶液质。,体征：黄疸、肝肿大、上腹肿块、锁骨上淋巴结肿大。尚有肝功损害、门脉高压所产生的体征，如肝掌、蜘蛛痣、乳腺增生、黄疽、腹水、脾肿大，皮肤牙龈出血等。晚期肿块局部大量血管增生，可闻及吹风样血流声。,五、辅助检查,（1）甲胎蛋白（AFP）： 是部分胚胎细胞所产生的一种蛋白。在胎儿及出生后一段时间较高。正常成人血中浓度20 ug/L。甲胎蛋白对691 的肝细胞癌和135的胆管细胞癌有诊断作用。 持续AFP400g/L即可考虑诊断，其他引起AFP增高的因素有妊娠、生殖系统肿瘤、畸胎瘤等，临床上应通过细心体检和必要的检查加以排除。 AFP低度增高应动态观察。,（2）超声检查：大小，形态，部位，以及癌栓（3）CT： 是肝癌诊断中最主要的手段之一，能反映肝癌的病理形态表现，如病灶大小、形态、部位、数目、病灶内有无出血坏死、钙化等，从病灶边缘可了解其浸润性，从门脉血管的癌栓和受侵犯情况了解其侵犯性。 CT平扫可见肿块呈不规则低密度，周围有一层更低密度环影；碘剂增强后早期病灶增强，持续1030秒后与肝组织等密度，再以后成为低密度，可持续数分钟。增强尚可为门脉、腔静脉受累提供依据。 MRI 检查也是一个重要手段。鉴别血管瘤优于CT,六、诊断和鉴别诊断,1病理诊断 肝组织学检查证实为原发性肝癌；肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。 2临床诊断 （1）如无其他肝癌证据，AFP对流法阳性或放免法400 gL，持续4周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。 （2）影像学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有下列条件之一者：,1）AFP 200ug/L； 2）典型的原发性肝癌影像学表现； 3）无黄疽而AKP或r-GT 明显升高； 4）远处有明确的转移性病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌细胞； 5）明确的乙型肝炎标志阳性的肝硬化。鉴别诊断： 需与肝癌鉴别的疾病包括肝硬化、肝脓肿、阿米巴肝脓疡、肝血管瘤、肝内胆管囊肿、包囊虫病、肝错构瘤等相鉴别，经上述几种检查，多可明确。,七、分期,八、治 疗,肝癌系高度恶性，预后极差的肿瘤之一，肝癌未经治疗，一般生存期为14个月。（一） 手术治疗： 病灶局限，肝功能储备较好，应争取手术治疗。手术应作肝癌治疗的首选手段，早期肝癌（T1、T2、部分T3），由于手术治疗适应症的限制，也只有少数早期病人可望根治，5年生存可达75左右。 中晚期肝癌可考虑动脉栓塞灌注化疗，待肿瘤缩小后再考虑手术切除。,动脉栓塞灌注化疗，利用肝脏解剖上的特点，即肝癌98的血供来自肝动脉，仅大约2来自门静脉。因此，当经肝动脉先行灌注化疗药物，随即注人适量碘化钠栓塞可以取得较好的近期疗效。医科院肿瘤医院自19931997年共132例动脉栓塞灌注化疗，6个月以上生存率达98，1、2、3年生存率分别为82、36、18，疗效显著升高。,（二）化 疗,（三）放 疗 1 适应症： 放射治疗肝癌的疗效颇有争议。因为肝脏对放疗是一个敏感脏器，而肝癌对放疗又是一个不敏感的肿瘤，大面积放射治疗易发生放射性损伤，造成严重后果。故肝癌放疗只作为低度姑息减症治疗手段。 肝癌病人一般情况较好，无严重功能损伤，无腹水或有少量腹水，无黄疸或第一肝门因肿瘤有压迫引起的黄疸病均可考虑行放射治疗。,2 禁忌症： 全身状态差，肝硬化明显，肝功能损害严重，黄疸、大量腹水、广泛转移，并发肝昏迷、消化道出血,1 布野：只包括原发灶，不包括引流区2 射野面积大于200cm2，宜采用移动条照射技术3 肝门受肿瘤压迫致阻塞性黄疸，可先照射肝门4 全肝照射总剂量不宜超过30-35Gy/15-20F 肝脏大面积照射时要充分考虑正常未照射部分肝脏的代偿能力。,放疗原则：,放疗方法, 一刀或刀治疔：早期小肝癌，肿瘤3cm者可以采用一刀或刀治疔，分次量TD8Gy-10Gy，35次完成； 病灶局部三维适形放疗: 较大肝癌，肿瘤在56cm左右，可采用三维适形放疗； 大分次剂量照射(5-8Gy/F), 如6Gy/F,3次/w,TD60Gy/10F. 全肝大野前后对穿照射:对巨大或肝内转移多发性肿瘤亦可全肝放射治疗，但须注意避免双肾同时过量照射，总量30-35Gy/3-4w,150-200cGy/次。,放疗注意靶区随呼吸运动而上下移动(约3cm).解决方法:呼吸同步放疗,深呼吸状态下放疗 . 放疗后密切随访患者的甲胎蛋白、肝功能、CT以明确局部肿瘤的退缩和病人的一般情况改变。 1 AFP:复发/转移 2 肝功能变化:恶化/好转 3 CT:肿瘤退缩情况,往往开始肿瘤缩小,但有可能长时间不再退缩,如长期生存,表现靶区及所在肝叶萎缩,其他肝叶代偿性