结直肠癌

,内 科 学,结 直 肠 癌,上海交通大学医学院附属仁济医院消化科上海市消化疾病研究所房 静 远,概 况,结直肠癌（colorectal cancer, CRC）癌前疾病：主要为结直肠腺瘤诊断：内镜和病理组织学检查筛查：问卷调查、大便隐血试验、内镜治疗：手术为主，辅助化疗或放疗；早期结直肠癌及其癌前病变，提倡内镜下治疗预防：内镜下处理癌前病变、改善饮食结构 高危人群化学预防,国内结直肠癌发生率和病死率变化(粗率, 1/100,000),赵平，陈万青主编。2010中国肿瘤登记年报，军事医学科学出版社，2011年2月出版,我国结直肠癌发病率第3/病死率第5,张思维，雷正龙，李光琳，等。中国肿瘤登记地区2006年肿瘤发病和死亡资料分析。中国肿瘤。2010；19（6）：356-365。,WHO Fact sheet , August 2012,全球肿瘤病死情况,全部癌死亡760万 (占因病而亡人数的 13% ) 肺癌 (137万) 胃癌 (73.6万) 肝癌 (69.5万) 结直肠癌(60.8万) 乳腺癌 (45.8万),有 关 概 念,病因与发病机制,环境、饮食因素遗传因素某些致癌物：亚硝胺类化合物 过多次级胆酸,遗传因素,家族性腺瘤性息肉病 （Familial adenomatus polyposis, FAP）遗传性非息肉样结直肠癌（Hereditary nonpolyposis colorectal cancer, HNPCC）散发性结直肠癌亦具有一定遗传背景,癌前病变-腺瘤,80%以上的结直肠癌源于结直肠腺瘤，而后者作为结直肠癌最主要的癌前疾病其发生率较高,癌前病变-结直肠炎症,溃疡性结肠炎，尤其是病程超过10年者或伴有原发性硬化性胆管炎者，有癌变倾向,临床表现症状,男性患者多于女性，中老年多发早期 多无明显症状，或仅见粪便隐血异常中晚期 排便习惯与粪便性状改变 腹痛,腹部肿块直肠肿块全身情况 贫血与低热，进行性消瘦、恶病质,临床表现体征,肠梗阻出血穿孔腹腔积液其他全身转移征象,临床表现并发症,辅助检查-实验室检查,粪便隐血试验（FOBT） 与联苯胺法和愈创木酯法等化学法相比，免疫法特异度高而敏感性较低粪便结直肠脱落标志物血清标志物 CEA 、 CA242、CA125、CA19-9,辅助检查内镜,溃疡性结肠炎癌变,结直肠癌伴出血,辅助检查特殊内镜,普通电子肠镜 NBI肠镜 NBI放大肠镜,辅助检查影像学检查,钡灌肠X线检查 气钡双重造影：有助于提高结肠而非直肠癌诊断率CT及MRI 了解肠管外浸润程度以及有无淋巴结或远处转移核素检查,结直肠癌：气钡双重造影显示盲肠癌累及结肠粘膜,FAP,诊断与鉴别诊断,由病史、体格检查（包括直肠指诊）、辅助检查（包括内镜和X线等）结果确诊尚需要组织病理结果内镜发现异常征象（如粗糙、苍白、红斑或血管网消失之黏膜）进行黏膜染色或NBI、共聚焦内镜、超声肠镜等特殊内镜证实是否有早期结直肠癌和分析病变范围,Belsey J,et al.Aliment Pharmacol Ther. 2007; 15; 25 (4):373-84.Harewood GC, et al. Gastrointest Endosc2003; 58: 769.Froehlich F, et al. Gastrointest Endosc 2005; 61(3): 37884.Simmons DT, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2006; 15; 24 (6):965-71The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach, and colon: November 30 to December 1, 2002. Gastrointest Endosc. 2003; 58(6 Suppl):S3-43.,结肠镜配合病理检查是诊断结直肠肿瘤的标准方法。而肠道准备充分、退镜时仔细观察，则有助于提高结直肠肿瘤的检出率早期结直肠癌的内镜下形态分为两个基本类型，即隆起型和平坦型,姜泊.中华消化内镜杂志 2005; 22(5): 293-4.姜泊, 等. 中华医学杂志 2003; 83(4): 294-7.Kudo S. Early colorectal cancer-detection of depressed types of colorectal carcinoma. Igaku- Shoin Medical Publisher, Inc.Tokyo, 1996:50-1.中华医学会消化内镜学分会肠道学组,中华消化内镜杂志 2008; 25(12): 321-4.Togashi K, et al. Endoscopy. 2006 ;38(6):613-6.Matsuda T, et al. Am J Gastroenterol. 2008;103(11):2700-6.Sakamoto T, et al. Dig Endosc. 2011;23(2):118-23,结肠镜下黏膜染色技术业已被证明能显著提高微小病变尤其是平坦型病变的发现率，并能更清晰显示所见病变的边界与表面结构，有利于结肠镜下初步判断病变性质,临床上可采用钡灌肠气钡双重对比造影分析用于结直肠肿瘤的辅助检查，但其诊断价值不如内镜,高质量的气钡双重造影可检查到微小癌灶,平坦隆起型（A型）病灶的检出率可达70%以上对于结直肠弯曲部位及前后壁的微小病灶则检出率低,CT 结肠成像为无创性检查,对不能耐受结肠镜检查患者有独到优势,但对早期诊断价值有限,CTC可多方位、多角度、多层面显示结直肠病变部位,准确判断肠管的周径厚度，显示癌肿浸润范围及与周围肠管情况CTC不能对病变活检，对细小或扁平病变存在假阴性、因粪便可出现假阳性等,Rajapaksa RC, et al. J Clin Gastroenterol 2004; 38(9): 767-71.Pickhardt PJ, et al. Radiology 2011; 259(2): 393-405.,鉴别诊断,右侧结直肠癌须与结直肠阿米巴痢疾、肠结核、血吸虫病、克罗恩病及阑尾病变鉴别左侧结直肠癌则须与溃疡性结肠炎、克罗恩病、功能性便秘、慢性菌痢和血吸虫病等相鉴别,筛 查目标人群,50-74岁人群我国结直肠肿瘤发病率从50岁开始明显上升，75-80岁间到达高峰，然后缓慢下降 国外研究建议，不必将76-85岁高龄人口纳入结直肠癌筛查目标人群,Screening for colorectal cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med, 2008; 149(9): 627-37,筛查方法应包括粪便隐血检测、基于高危因素的问卷调查、全结肠镜或乙状结肠镜检查等,粪便隐血：愈创木脂化学法、联苯胺显色、金标法抗体免疫、定量抗体免疫免疫法粪便隐血试剂优于化学法粪便隐血，至少检测2次应提倡应用“序贯法粪隐血初筛方案”高危因素问卷调查是一种简单而经济的筛查方法直肠指检可发现下段直肠肿瘤，未行肠镜检查的高危人群，建议予直肠指检。全结肠镜是目前结直肠癌筛查中诊断必需的方法不具备全结肠镜检查条件的地区可用乙状结肠镜检查,Meng W,et al. WJG, 2009; 15(48): 6111-6.张亚历,等. 世界华人消化杂志 2003; 11(5): 640-2.Hilsden R, et al. Can J Gastroenterol 2010; 24(8): 479-80.,筛 查方法,说明：请在下述相应的栏目打“”或填写内容 一、本人有无慢性腹泻史 有 无 二、本人有无慢性便秘史 有 无 三、本人有无粘液和或血便史 有 无 四、本人有无慢性阑尾炎或阑尾切除史 有 无 五、本人有无慢性胆囊炎或胆囊切除史 有 无 六、近二十年来本人有无不良生活事件史 有 无 如有, 请打“”：离婚 配偶死亡 一级亲属死亡 子女下岗 其他七、本人有无癌症史 有 无 如有，请具体描述 什么癌： 发病时几岁：诊断医院： 八、本人有无肠息肉史 有 无九、 一级亲属(父、母、兄弟姐妹、子女)肠癌史 有 无 不详 谁： 发病时几岁： 在世与否： 谁：发病时几岁： 在世与否： 谁：发病时几岁： 在世与否： 十、吸烟史 连续吸烟的时间： 每天吸烟量： 十一、你认为重要的其它疾病调查员签名： 调查日期 年 月 日十二、大便隐血检查 第一次FOBT + - 第二次FOBT -调查员签名： 调查日期 年 月 日_备注：1. 慢性腹泻指近2年来腹泻累计持续超过3个月，每次发作持续时间在1周以上。2. 慢性便秘指近2年来便秘每年在2个月以上。3. 不良生活事件史须发生在近20年内，并在事件发生后对调查对象造成较大精神创伤或痛苦。,结直肠癌筛查高危因素量化问卷ID编号： 判定结果：高危 一般,治疗,外科治疗 结直肠癌根治方法。肠镜下治疗 对于内镜和病理确诊的早期结直肠癌，可选择最合适的治疗手段包括电切、黏膜切除术（EMR）或黏膜剥离术（ESD）化学治疗 主要用于术前、术中和术后的辅助治疗。给药途径包括全身用药、肠腔化疗和腹腔化疗放射治疗 有淋巴结转移者，放疗或许有效,EMR：适用于5 mm以上20mm以下的平坦型病变,ESD或内镜下分片粘膜切除术：适用于20mm上的平坦型病变且有条件开展ESD的单位,无条件开展ESD的单位仍可行EPMR治疗,来自仁济医院,预 防 策 略,确定高危人群定期筛查内镜下摘除CRA生活习惯与体育活动化学预防,大便隐血试验阳性一级亲属有CRC史本人有肠道腺瘤史本人有癌症史符合下列6项中任意2项者： 慢性腹泻、慢性便秘、黏液血便、慢性阑尾炎或阑尾 切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史、长期精神压抑者,中华医学会消化病学分会.中国大肠肿瘤筛查、早诊早治和综合预防共识意见。中华消化杂志，2012；31:1-9,符合下列任一条者，即为CRC高危人群,房静远.中华内科杂志 2009; 48(2): 93-4.Sung JJ, et al. Lancet Oncol 2005; 6(11): 871-6.Heresbach D, et al. Endoscopy 2008; 40(4): 284-90.房静远, 等. 中华医学杂志 2009; 89(20): 1369-71.房静远. 中华消化杂志 2010; 30(7): 433-5.房静远. 中华消化杂志 2011; 31(2): 136-7.Thompson PA, et al. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2009; 3(4): 369-82.Sporn MB, et al. Fed Proc, 1976; 35(6): 1332-8.,内镜下摘除结直肠腺瘤不能预防结直肠腺瘤再次发生预防结直肠癌发生的化学预防（即结直肠癌的一级预防）应包括针对腺瘤初发之腺瘤的一级预防和预防腺瘤内镜下摘除后再发之腺瘤的二级预防,Yeoh KG, et al. Gut 2011; 60(9): 1236-41Bingham SA, et al. Lancet 2003; 361(9368): 1496-501.Peters U, et al. Lancet 2003; 361(9368): 1491-5.Pufulete M. Nutr Res Rev 2008;21(1):56-67.Mizoue T, et al. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008;17(10):2800-7.Wolpin BM, et al. J Clin Oncol 2008. 26(19): 3222-8.Stevens VL, et al. Gastroenterology, 2011. 141(1): 98-105.Lee JE, et al. Am J Clin Nutr 2011; 93(4): 817-25.,腺瘤的一级预防包括改善饮食结构，增加膳食纤维的摄入；适当补充钙剂联合维生素D；对于血叶酸水平较低者，可适量补充；戒烟结直肠肿瘤的高危人群者（50岁, 特别是男性、有结直肠肿瘤或其他癌家族史、吸烟者、超重、或有胆囊手术史、血吸虫病史等），可考虑用包括阿司匹林等非甾体抗炎药和选择性Cox2抑制剂；但要注意其副作用关于预防腺瘤摘除后再发，比较公认的是NSAlDs和选择性Cox2抑制剂。另外，补充钙剂和维生素D、纤维素饮食及其肠道代谢物短链脂肪酸可能具有一定的预防作用,Chan AT, et al. Gastroenterology 2008; 134(1): 21-8.Dube C, et al. Ann Intern Med 2007; 146(5): 365-75.Cook NR, et al. JAMA 2005; 294(1): 47-55.Din FV, et al. Gut. 2010 Dec;59(12):1670-9.Winawer SJ, et al. Gut 2001; 48(6): 753-4.Bertagn